Afrikanisches Zeckenbissfieber – Papulovesikuläres Exanthem mit Fieber nach Südafrika-Aufenthalt

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  • DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06435.x Fallberichte 379

    The Authors Journal compilation Blackwell Verlag, Berlin JDDG 1610-0379/2008/0605-0379 JDDG | 52008 (Band 6)

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    ZusammenfassungRickettsiosen werden durch die ste-tige Zunahme von Fernreisen immerhufiger auch in Mitteleuropa beob-achtet. Das afrikanische Zeckenbiss-fieber ist eine erst krzlich beschrie-bene, akute febrile Erkrankung mitcharakteristischen Hautvernderun-gen. Erreger des afrikanischen Zecken-bissfiebers ist Rickettsia africae, welchedurch Zecken der Gattung Ambly-omma auf den Menschen bertragenwird. Wir berichten ber eine 60-jhrige Patientin, die sich nach einerSdafrika-Reise mit papulovesikul-sem Exanthem, Fieber und Kopf-schmerzen vorstellte. Am Unterschen-kel bestand ein livider Knoten mitzentraler Nekrose (tache noire, es-char). Serologisch konnten Antikr-per gegen Rickettsien der Zeckenbiss-fiebergruppe nachgewiesen werden.Doxycyclin p. o. fhrte nach wenigenTagen zur Abheilung.

    SchlsselwrterRickettsiose Rickettsia Zeckenbiss-fieber tache noire eschar Tropendermatose

    EinfhrungRickettsien sind kleine, gramnegative,kokkobazillre Bakterien, die sich wieViren nur in lebenden Zellen vermehren.Das Reservoir der Rickettsien sind Ar-thropoden, z. B. Zecken, Flhe, Luseoder Milben. Mit den Fzes dieser Vek-toren werden sie ber die Haut undSchleimhaut auf den Menschen bertra-gen [1, 2]. Durch Befall der Endothelzel-len kleiner Blutgefe kommt es zu einersystemischen Vaskulitis.Nach der aktuellen Klassifikation wer-den drei Gruppen humanpathogenerRickettsiosen unterschieden: dieZeckenbissfiebergruppe, die Fleckfieber-gruppe und die Tsutsugamushi-Fieber-gruppe (Tabelle 1) [3]. In der Diskussionunseres Fallberichts werden wir nherauf die Erkrankungen der Zeckenbissfie-bergruppe eingehen. Zu dieser Gruppegehren u. a. das Rocky-Mountain-Fleck-fieber, verursacht durch Rickettsia rickett-sii, das Mittelmeerfleckfieber, verursachtdurch Rickettsia conorii, und das afrikani-sche Zeckenbissfieber, welches durchRickettsia africae verursacht wird [46].

    FallberichtAnamneseWir berichten ber eine 60-jhrige Pati-entin, die drei Tage vor der Heimreisevon einer dreiwchigen Rundreise durchSdafrika erstmals einen blulichenKnoten am linken Unterschenkel be-merkte. Am Folgetag entwickelte sie Fie-ber bis 38,8 C und Schttelfrost. Zeit-gleich trat ein generalisierter Ausschlagohne Juckreiz auf. Ferner bestand seit ei-nigen Tagen Kopfschmerz. Ein Zecken-biss ist der Patientin nicht erinnerlich. Siehatte durchgngig eine Malariaprophy-laxe eingenommen. Sechs Tage nach Symp-tombeginn erfolgte die stationre Auf-nahme auf die infektiologische Abteilungdes Klinikums der Universitt zu Kln.

    Klinischer BefundDie Patientin stellte sich konsiliarisch inder Hautklinik mit einem generalisiertenmakulopapulsen, teils vesikulsenExanthem vor (Abbildung 1a). Am lin-ken Unterschenkel bestand ein livider,zentral ulzerierter, druckschmerzhafterKnoten, eine tache noire oder inocu-lation eschar (Abbildung 1b). Inguinalzeigte sich beidseits eine Lymphknoten-schwellung. Die Untersuchung von Cor,Pulmo und Abdomen sowie die neurolo-gische Untersuchung waren unauffllig.

    SummaryIn the wake of expanding internation-al tourism, rickettsioses are increas-ingly observed also in central Europe.African tick bite fever is a recentlydescribed, acute febrile illness withcharacteristic skin lesions. It is causedby Rickettsia africae, which is transmit-ted to humans by ticks of theAmblyomma genus. A 60-year-oldwoman presented with a papulovesic-ular exanthem, fever, and headacheafter returning from South Africa. Apurple node with central necrosis(tache noire", inoculation eschar")was noticed on the lower leg.Antibodies against rickettsia of thespotted fever group were detectedserologically. Oral doxycycline led toclearance of the disease after fewdays of treatment.

    KeywordsRickettsiosis Rickettsia tick bitefever tache noire eschar tropicaldermatosis

    Afrikanisches Zeckenbissfieber Papulovesikulres Exanthem mitFieber nach Sdafrika-Aufenthalt

    African tick bite fever Papulovesicularexanthem with fever after staying in South Africa

    Jan Schuster1, Iliana Tantcheva-Poor1,Claudia Wickenhauser2,Jens-MarcusChemnitz3,Nicolas Hunzelmann1,Thomas Krieg1,Karin Hartmann1

    (1) Klinik und Poliklinik fr Dermatologie und Venerologie, Universitt zu Kln,Germany

    (2) Institut fr Pathologie, Universitt zu Kln, Germany(3) Klinik I fr Innere Medizin, Universitt zu Kln, Germany

    JDDG; 2008 6:379382 Eingereicht: 13. 4. 2007 | Angenommen: 17. 4. 2007

  • DiagnostikLabor: Leicht erhht waren -GT mit43 U/l und LDH mit 279 U/l, die bri-gen Routineparameter waren unauffllig.Serologie: Der Titer von Rickettsia cono-rii-AK (bekannte Kreuzreaktivitt desAntiserums auch mit anderen Rickett-sien der Zeckenbissfiebergruppe [6]) warinitial unauffllig (Normbereich < 1 :40), nach 7 Tagen positiv (1 : 320). Es er-gab sich kein Anhalt fr Borreliose, Bru-cellose oder Coxiella-Infektion, es konntelediglich eine stattgehabte Chlamydien-infektion nachgewiesen werden.Zytologie peripherer Blutausstriche: Eswurden keine Plasmodien nachgewiesen.Virologie: Es fand sich kein Anhalt freine frische Infektion mit HBV, HIV, CMV,EBV, HSV, VZV oder Dengue-Viren.Histologie: In der papillren Dermiszeigte sich ein ausgeprgtes dem. Inder oberen und tiefen Dermis fand sichperivaskulr und interstitiell ein entznd-liches Infiltrat mit mononukleren Zellenund Eosinophilen (Abbildung 2a). ImBereich angeschnittener Kapillaren undVenolen waren vaskulitische Vernde-rungen mit fibrinoider Wandverdickungzu sehen (Abbildung 2b).Weitere Befunde: EKG, Rntgen-Thoraxund Sonographie-Abdomen ergaben kei-nen auffallenden Befund.

    Therapie und VerlaufAufgrund der Anamnese und der klinischenBefunde, vor allem des typischen Exan-thems mit vesikulsen Hautvernderungenund tache noir, stellten wir die Diagnoseeines afrikanischen Zeckenbissfiebers.Eine Woche spter konnte die Diagnosedurch den serologischen Nachweis von

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    Abbildung 1: Charakteristisches Exanthem mit Papulovesikeln (a) und tache noire (b, linker Unterschenkel proximal lateral) bei einer Patientin mit afrikanischem Zeckenbissfieber.

    Abbildung 2: Deutliches perivaskulres und interstitielles Infiltrat mit mononukleren Zellen und Eosino-philen (a) und fibrinoiden Wandvernderungen (b).

  • Antikrpern gegen Rickettsien derZeckenbissfiebergruppe besttigt wer-den. Es wurde eine 9-tgige antibiotischeTherapie mit Doxycyclin (200 mg/die p.o.) eingeleitet, worunter die Patientinrasch und anhaltend entfieberte. Lokalbehandelten wir mit Vioform-Lotio.

    DiskussionDas afrikanische Zeckenbissfieber zhltzu den hufigsten Ursachen febriler Er-krankungen bei Afrika-Reisenden [5, 6].Es wurde erstmals 1934 von Pijper inSdafrika beschrieben, der ErregerRickettsia africae wurde jedoch erst 1992durch Kelly identifiziert [4, 7]. Rickettsiaafricae wird von Viehzecken der GattungAmblyomma (vor allem Amblyomma va-riegatum und Amblyomma hebraeum) aufden Menschen bertragen, eine aggres-sive Zeckenart, die im Gegensatz zu an-deren Zecken nicht passiv wartet, bis einmglicher Wirt vorbeikommt, sondernden Wirt aktiv aufsucht. Deshalb trittdas afrikanische Zeckenbissfieber auchhufig in Clustern auf [5]. Rickettsia af-ricae kommt vor allem in den lndlichenRegionen der afrikanischen Lnder sd-lich der Sahara und auf Guadeloupe vor.In diesen Lndern findet sich eine sehrhohe Seroprvalenz von Antikrpern ge-gen Rickettsien (bis zu 70 %) [2, 3].Jahrzehntelang wurde die Bezeichnungafrikanisches Zeckenbissfieber als sy-

    nonymer Begriff fr das Mittelmeer-fleckfieber verwendet (Tabelle 1) [4].Tatschlich ist die Unterscheidung zwi-schen beiden Erkrankungen wegen desgemeinsamen Vorkommens in Afrikaund einer ausgeprgten Antikrper-kreuzreaktivitt schwierig, oft bleibt derHautbefund das entscheidende Differen-zierungskriterium. Beim afrikanischenZeckenbissfieber findet man meist eineoder mehrere taches noires an denZeckenbissstellen. Multiple taches noiresgelten als pathognomonisches Zeichendes afrikanischen Zeckenbissfiebers. Biszu 50 % der Patienten weisen ein genera-lisiertes Exanthem auf, das im Gegensatzzum Mittelmeerfleckfieber und Rocky-Mountain-Fleckfieber auch wie bei un-serer Patientin vesikuls und nicht nurmakulopapuls sein kann. Weiter ab-grenzend zum Rocky-Mountain-Fleck-fieber treten fast nie Hmorrhagien oderPetechien auf. Hufig ist das afrikanischeZeckenbissfieber von einer lokalen Lymphadenopathie begleitet. Weitereallgemeine Symptome umfassen Fie-ber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit,Grippegefhl, Myalgien und Nacken-steifigkeit. Bisher wurden keine schwe-ren Komplikationen oder Todesflle be-schrieben. Die Inkubationszeit betrgt57 Tage [46].Die klinische Verdachtsdiagnose einerRickettsiose kann serologisch besttigt

    werden. Fr die Untersuchung wird An-tiserum gegen Rickettsia conorii-Antikr-per verwendet, welches jedoch auch mitanderen Rickettsien aus der Zeckenbiss-fiebergruppe kreuzreagiert [6]. Zu be-achten ist, dass die Antikrpertiter beiRickettsiosen typischerweise erst spt,hufig erst nach 3 Wochen ansteigen.Auch bei unserer Patientin war die Sero-logie zunchst negativ und konvertierteerst am Ende der zweiten Krankheitswo-che. Neben der serologischen Untersu-chung werden auch Immunhistochemie,PCR und Kultur fr die weitere Erreger-diagnostik eingesetzt [8, 9].Differenzialdiagnostisch kommen allefiebrigen Erkrankungen mit Exanthemund Kopfschmerzen in Frage, u. a. Ma-sern, Influenza, virale Meningoenzepha-litis, infektise Mononukleose, HIV-Pri-moinfektion, Rckfallfieber, Typhusabdominalis und Malaria.Therapie der Wahl ist Doxycyclin p. o.(2 x 100 mg/die) oder i. v. ber minde-stens 7 Tage [6]. Alternativ kann, z. B. inder Schwangerschaft, Chloramphenicol(4 x 500 mg/die) eingesetzt werden [1].Zustzlich sind in der Literatur erfolgrei-che Rickettsiose-Therapien mit Ciproflo-xacin (2 x 750 mg/die) und bei Kindernmit Clarithromycin und Azithromycinbeschrieben worden [10]. Prophylak-tisch empfiehlt sich das Tragen von lan-ger Kleidung und festem Schuhwerk,

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    Tabelle 1: Die hufigsten Rickettsiosen.

    Krankheit Erreger Vorkommen Vektor

    Zeckenbissfiebergruppe (spotted fever group)

    Rocky Mountain-Fleckfieber R. rickettsii Nord-, Mittel- und Sdamerika Zecken

    Mittelmeerfleckfieber R. conoriiMittelmeerraum, Afrika, Indien, Schwarzmeerraum

    Zecken

    Afrikanisches Zeckenbissfieber R. africae Afrika sdlich der Sahara, Guadeloupe Zecken

    Rickettsienpocken R. akari USA, ehem. UdSSR, Korea, Afrika Milben

    Queensland-Zeckentyphus R. australis Australien Zecken

    Nordasiatisches Zeckenbissfieber R. sibirica Sibirien, Mongolei, Pakistan, Nordchina Zecken

    Fleckfiebergruppe (typhus group)

    Epidemisches Fleckfieber R. prowazekii Mittel- und Sdamerika, Afrika, Asien Luse

    Murines Fleckfieber R. typhi weltweit Flhe

    Tsutsugamushi-Fiebergruppe (scrub typhus group)

    Japanisches Fleckfieber Orienta tsutsugamushi Asien, Sdpazifik, Australien Milben

  • Meiden von Tierkontakten und die re-gelmige Zeckensuche am Krper. In-sektenrepellenzien knnen zustzlichenSchutz bieten [6]. Impfstoffe stehen zurZeit noch nicht zur Verfgung [1].

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