Afectiunile Valvulare- Curs Study Medicine Etc

  • Published on
    06-Nov-2015

  • View
    218

  • Download
    2

DESCRIPTION

cardio

Transcript

Afectiunile valvulareStenoza mitrala- aria orificiului mitral in diastola 3,5 -5 cm2 SM larga>1,5-2cm2SM moderata1,4-1 cm2SM strinsa SM-reumatismalaSM- flux diastolicvegetatiiConsecinte:1.Limitarea fluxului spre VS creste presiunea in AS -staza pulmonara - dispnee2.Hipertrofia + dilatatie AS3.Cresterea gradientului transmitral : ( umplerea VS depinde de contractia atriala)4.Toleranta scazuta la efort ,stari hiperkinetice ( febra, sarcina, hipertiroidie, anemie) -prin scurtarea diastolei si a timpului de umplere ventriculara,si cresterea suplimentara a presiunii in AS 6.Presiune arteriala pulmonara crescuta in repaus ( 30-60mHg- se mentine functia VD)7.VS presiune si functionalitate normala( apar modificari in cazul prezentei HTA, CAD- cazul SM degenerative)SimptomeDispnee de effort (SMSemne- AscultatieS1 intarit- pentru valve supleClacment de deschidere al mitralei (CD) prin tensiune crescuta in valve ( distanta de S2 variabila in functie de pAS; interval micPalpare:pulsatii ale VD in epigastru( HTPcu HVD);apex cu pulsatie redusa; freamat diastolic Inspectie puls jugular cu unde a ample la pacientii in RSridicarea VD in regiunea stg parasternal (HTP)facies mitral/subicter Semne si simptome sistemiceStaza pulmonara: subcrepitante,lichid pleural,EPAHipostaturalitateFebra- endocardita!!!hTAAstenie fizica complicatiiTrombotice : as, embolii distale,tromboze pulmonareEndocarditaTromb in asInvestigatii1.ECGHipertrofie atriala stg : P difazic cu partea negativa > in V1HVD: R in V1,diminua progresiv in V2-4, deviatie axiala dreaptaFiA2.Radiologic:AS marit ( arc mijlociu bombat,dublu contur pe marginea dreapta a umbrei cardiace)AS dilatat posterior amprenta pe contur esofag baritatStaza venoasa pulmonara-largirea venelor superioare si umbre liniare la nivelul unghiurilor costofreniceHTP-dilatatia arterei pulmonare + arc mijl stang,portiunea superioaraSM-radiologicprofil stingEcograficAS mare >40mmValve imobile cu deschidere limtataAria mitrala micsorataHTPCalcificarea aparatului mitralHipertrofie de cord drepttratamentSM cu simptomatologie minimaMedical: AnticoagulanteDigoxin+ beta blocante/ antagonisti de canale de calciu ( controlul FA)Diuretice- controlul stazei pulmonareAntibiotice ( profilaxia endocarditei)SM simptomaticaChirurgical ( valvuloplastie cu balon/proteze)Evolutie: ICC, EB,infarcte pulmonare,TEP,EPAInsuficienta mitrala- generata de modificari ale diferitelor structuri ale aparatului mitral- valve,cordaje,muschi papilari,inel mitralCauze:1.Modificari la nivelul valvelor: prin scurtare, rigiditate ,deformare,retractie valvulara asociata cu scurtarea si fuziunea cordajelor tendinoase si a muschilor papilariIn boala reumatismala cronicaEndocarditeTraumatisme2.Inel mitral : Endocardita bacteriana( abcese)Traumatisme( chirurgie cardiaca)CMDCalcificari : F>B,accelerate de prezenta HTA, SA, DZ, S.Marfan- imobilizeaza partea bazala a valvelor impiedicind excursia normalacauze3.modificari la nivelul cordajelor tendinoaserupturi spontane, EB, traumatisme,ischemie-cordaj posteriordisfunctie de muschi papilari-IM acuta in IMAVegetatii vm imIM+IACalcificare inel+valvecalcificareProlaps de vmvmProlaps de valva mitrala2-4%Valvele aluneca usor in ASIn PVM alunecarea este exagerata valvele pot ramine competente dar se pliaza inapoi in AS determinind in sistola un clic mid sistolic Valvele nu se mai coapteaza suflu sistolic care urmeaza cliculuiElongatia progresiva a cordajelor determina regurgitatie mitrala progresivaCriterii diagnostice:ascultatie: clic midsistolic,suflu telesistolicecografic : deplasarea superioara a v.m.in AS( >2mm fata de inelul mitral), deplasarea sistolica a valvelor mitraleCauze: idiopatica,anomalii congenitale,degenerari mixomatoase, boli de colagen4.Afectarea muschilor papilariIschemie ( disfunctie temporara)-ischemie cronica,IMA Cicatrizare- disfunctie permanenta5.Alte cauze- CMDFibroza endomiocardicaTraumatismeMixom atrialO parte din vol sanguin din VS trece in sistola retrograd in AS,pentru ca in diastola urmatoare sa revina in VSLa acest vol se adauga flux sg ce vine in AS prin vv pulmonarePres din AS se reflecta retrograd in vv pulmonare,ulterior in capilare si a.pulmonaraGradul regurgitarii mitrale e limit de distensibilitatea AS si a vv pulmonareIM acuta-crestere rapida a presiunii in AS-transmitere retrograda prin vv pulmonare pana la nivelul aa pulmonare si a VD-anatomic,AS nu are timp sa se dilate-efect clinic imediat:edem pulmonar acut si ICCIM cronica:-dilatare progresiva AS cu cresterea moderata a presiunii in AS si simptomatologie minima; -VS dilatatie progresiva cu presiune diastolica in VS si AS progresiv crescute- - incarcare volumica a VS- dispnee- staza pulmonarasimptomeDispnee (de effort,de repaus,ortopnee,EPA)IC dreaptaRar anginaEmbolii(cand au si Fi.a)semneSuflu sistolic de regurgitatie: holosistolic apical cu iradiere spre axila ;in cazul interesarii predominant a VMP,rupturi cordaje,prolaps,disfunctie pilier post- iradiaza median si spre baza+/- freamatS1 asurzit S3- VS dilatatSuflu mezodiastolic ( IM severa):debit crescut prin orificiul mitral in diastola)Soc apexian puternic incarcare de volumSoc apexian deplasat la stinga HVS, VS dilatatFia mai rara decit in SMInvestigatiiECG: 3.RadiologieHAS - AS mareHVS - VS mareFA - staza venoasa,EPA2.Ecografie: 4.Cateterism cardiacAS dilatat -afectiune coronara VS dilatatAspectul valvelorFunctie sistolica a VSIM DoplerPAPtratamentMedical:DiureticeVasodilatatoare( diminua jetul de regurgitatie)Digoxin (FA,FEStenoza aorticaDefinitie: orificiu efectiv:2,5-3 cm2 SA larga1,5-2 cm21-1,5 cm2 SA moderata,< 1cm 2-SA severaSA se dezvolta lent, progresiv,este simptomatica tardiv, aproape de decompensareCauze:1.SA congenitalavalvulara: Valve unicuspide(comisura unica ,diafragm)- simptomatica de la virsta de un anBicuspide: determina frecvent calcificari cu SA la adult ; poate fi stenotica devreme prin fuziune comisurala sau dupa EBTricuspide :rar ,valve inegale si fuziune comisuralaSupravalvulara: ingustare congenitala a aortei ascendente localizata sau difuza, cu originea la marginea superioara a sinusurilor Valsalva ( deasupra orificiului a. coronare) -este asociata cu alte malformatii congenitale )Subvalvulara: diafragma membranoasa sau inelul fibros ce inconjura tractul de ejectie sau o ingustare lunga fibromusculara la baza valvei aortice( spre ventricul) diagnosticata rar in copilarie ( ecografic)CauzeSA reumatica B>F- rezulta din adeziunea si fuziunea comisurilor cuspelor,si fibroza la nivelul inelului valvular,determinind retractia si rigiditatea marginii liberea a cuspelor.Nodulii calcificati apar pe ambele fete si orificiul este redus la o deschidere rotunda; se asociaza cu alte afectari valvulare reumatismaleSA degenerativa calcara: rezultata din ani de stress mecanic pe o valva care are modificari inflamatorii cuspele sunt imobilizate si stenozate de depozitele de Ca in lungul liniilor de flexie si la baze .Factori de risc:DZ. HTA,hipercolesterolemia,fumat,hipercalcemie( B.Paget,IRC),colagenoze(AR, SpA)SA degenerativaBicuspidie aorticaFunctionalitate:-obstructia la golirea VS contractie mai puternica a VS(realizand presiuni de >200 mmHg)-gradient intre VS si Ao-gradientul depinde de debitul sg -supraf valvulara -forta de contr a VS -rezist perifCand VS devine insuficient si nu mai poate creste pres ,chiar daca stenoza e stransa,gradientul pare mic-consec:HVS concentric,alterarea functiei diastoliceConsecinteHipotensiune de effortSincopaEdem pulmonar acutIn evolutie:DC scadeVolumul bataie cresteGradientul a-v cresteFunctia miocardica in SA- este pastrata relativ mult timp; functie diastolica modificata precoce simptomeSA medie este asimptomaticaDispnee de effort ,ortopnee, EPAAngina de effort, de repaus ( perfuzie coronara inadecvata)sincopehTA ortostatica,si la effort sau in conditii tahicardizanteMoarte subita (aritmii ventriculare)EBSemnePuls carotidian care se ridica incetPresiune scazuta a pulsului( tardus et parvus)Puls jugular cu unde a proeminenteS1 normalS2-diminuat/absent;dedublare paradoxala in forme severe-datorita prelungirii ejectieii VS(A2 a[pare dupa P2);in inspir P2 se apropie de A2S4 prezent ( tulburare de complianta)Clic de ejectie aortic la 0,06 de S1 ( e produs de domul valvular si dilatarea poststenotica a ao);clicul arata ca locul obstacol e valvular;valve calcificate,imobile-nu se mai audeSuflu de ejectie sistolic -caractere Suflu ejectional(sistolic)Aspect crescendo-descrescendo(aspect rombic pe fonocardiograma)Intens max in focar aoIradiere vase gat/uneori si spre apexDupa vasodilatatoare-suflul creste in intensitate-cand functia VS incepe sa scada-suflul diminua in intensitateinvestigatiiECG:Hipertrofie ventriculara stihgaModificari ST,T ( mixte)BRSNormalRadiologic:VS mareDilatatie poststenotica a aortei ascendenteCalcificariEcografie( transtoracica, transesofagiana)valve anormale,calcificate, dezorganizateGradient de presiune vs/a+/- IATratamentChirurgical: valvuloplastie cu balon ( la tineri),protezeMedical:blocante de Ca, beta blocante, anticoagulante, diuretice, fvW-Ecg SAecg-HVSStenoza aorticaInsuficienta aorticaDeterminata de afectarea primara a valvelor sau a peretelui radacinei aorticeCauze:1.congenitala: bicuspidie,proliferare mixomatoasa a valvei aortice2.IA dobindita:reumatismala: cuspele infiltrate cu tesut fibros, retractate,nu se face apozitie in diastolaEB preforatii de valveTraumatisme: leak valvularDilatatii de radacina de aorta: necroza mediochistica ( S.Marfan, disectie de aorta ,SpA, sifilis)IAia+imanuloectazie de aortavegetatiidisectie de aortaradiologie- disectie de aortaconsecinte-depind de vol de sg regurgitat din Ao in VS in diastola(poate ajunge la 60-70%din vol ejectat)Vol regurgitat depinde de:-dimens orif valv -rezist vasc(rez scazuta scade regurgitarea) -frecv cardiaca(bradicardia-creste regurgitarea) -proprietati diastolice VS:IAo ac ,VS nu are timp sa se dilate,presiunile sunt crescute-EPAComplianta VS1.IA severa cronica:HVS ( hipertrofie concentrica- sarcina de volum)FE normalaPresiune telediastolica in VS crescuta progresivIn evolutie:VS dilatatIschemie ( rezerva coronariana redusa) Fe scazuta- IC..DC scazut.. Consecinte:dispnee de efort, ortopnee, EPA, angina nocturna, hiperdiaforeza, dureri toracice ( apexul loveste peretele) ,tahicardie,extrasistoleComplianta VS2.IA acuta ( EB,disectii,traumatisme)Presiune diastolica mult crescuta in VSPresiune crescuta in ASStaza pulmonaraSuflu diastolic poate fi absent(cresterea pres diastolice in VS poate egaliza sau depasi pres diast in ao)Disectie de aortasimptome- Asimptomatic mult timp- Palpitatii ( constientizarea batailor cordului,mai ales in decubit lateral sting), debit bataie crescutDispnee paroxistica nocturna (IA severa)AnginaEdeme perifericesemneSuflu diastolic aortic( caractere)Marginea stanga stern,sp IIICaracter dulce aspirativ,descrescendoIntens inaltaIncepe imediat dupa zg 2intensitatea nu este proportionala cu gravitatea IA) Suflu sistolic aortic ( DC crescut stenoza functionala)Suflu Austin-Flint ( mezodiastolic apical)-inchiderea VM de catre jetul diastolic din aoSoc apexian amplu,deplasat inferior si lateral, hiperdinamicS1 diminuat(VM se inchid mai precoce)S2 poate fi diminuat valve calcificate,imobileClic sistolic vascular(dilat ao ascendente)S3 se coreleaza cu volumul telediastolic ventricularS4Staza pulmonaraSemne periferice: reflecta debit sistolic crescut,puls inalt usor depresibil(celer et altus),Pulsatii ample ale carotidelor(dans arterial)Miscare ritmica acap sincrona cu puls-semn Alfred de Musset TA cu diferentiala mare, puls capilar ,semnul mansetei(pulsatii ample ale bratului ) suflu Duroziez, investigatiiRadiologie: ECG:Cord mare -HVSDilatatie de aorta - ischemiePleurezie stingaDisectie de aortaEcografie: TratamentVS dilatat - vasodilatatoareFE - EB tratament medical+chirurgicalReflux diastolic - tratamentul SpA,infectii..Disectie - protezareRadacina aortaStenoza tricuspidianaEtiologia este in 90% din cazuri reumatica( in asociere cu alte valvulopatii),carcinoidClinic: simptome si semne ale insuficientei de cord dreptEdeme,staza hepatica,ascita,hidrotorax, puls venos jugular crescut ( unde a proeminente),suflu mezotelediastolic la marginea stinga a sternului,ventricul drept palpabilECG: ventricul drept maritEcografie: leziuni valvulare,+Tratament: valvectomie, protezare,dilatatie cu balonInsuficienta tricuspidianaFrecventa,rar primitiva,urmare mai alesa dilatatiei de VD secundare HTP de diferite cauzeEtiologie:RAAEB dreapta ( consum de droguri,proteze,LES, neoplasme)Dilatatie de VDHTPSimptome: nespecifice,legate de reducerea fluxului spre inainte si congestie venoasaSemne:unda sistolica mare in pulsul jugular,suflu holosistolic pe marginea stinga a sternului , puls sistolic hepaticECG: HVD,HAD,HTPStenoza pulmonaraFoarte raraCauze: congenitala,coexista cu alte afectiuni congenitale ( tetralogie Fallot)Clinic: Clic de ejectieSuflu sistolic de ejectie intens pe marginea stg a sternului cu iradiere spre umarul stingS2 dedublat larg ( prin intirzierea ejectiei ventriculare drepte)Unde a proeminente in pulsul jugular+/- freamatECG: HVDRadiologic:- desen vascular pulmonar diminuat, dilatatie post-stenotica a arterelor pulmonareEcografie: investigatie de electieSAPInsuficienta pulmonaraRar izolataAsociata frecvent cu dilatatia de artera pulmonara (HTP de diferite cauze)Clinic:- Suflu diastolic descrescator pe marginea stg.a sternului (in SM cunoscut ca suflu Graham-Steel)tromb in apEndocardita bacteriana- afectiune cauzata de o infectie bacterianaMicrobiologie: streptococi (viridans,enterococi), stafilococi ( aureus, epidermis) bacili G- ,Haemophilus, anaerobi, Rickettsiae,fungi,brucellaEB :apare tipic in zonele de endoteliu lezat preexistent (leziuni de tip high pressure); in cazul germenilor virulenti endoteliul poate fi intactLeziuni cardiace congenitaleLeziuni reumatismaleProlaps valvularLeziunea caracteristica: vegetatia (plachete,fibrina,microorganisme)- in timp determina :distructii valvulare,embolii, abcese,distructii tisulare adiacente,fenomene sistemice legate de starea septicavegetatie vmEBConsecintePerforatii valvulare, distructii de cordaje- maresc leziunile de regurgitatieVagetatii mari- leziuni stenozanteEmbolii sistemice cu formare de anevrisme micotice,infarcte splenice, renale, cerebraleVasculiteLeziuni cutanate (CIC)GlomerulonefritaSindrom reumatoidClinicEmbolii cerebraleHemoragii subconjunctivalePetesii la nivelul mucoaselorSufluri noi sau modificateICCHematurieNoduli Osler, clubbing,hemoragii in aschieSplenomegalieEmbolii sistemiceevolutiea.Forma subacutaLa un pacient cu afectiune cardiaca anterioara apare febra,astenie, transpiratii nocturne,ICC, disfunctie valvulara,strokeb.Forma acuta: boala severa febrila,sufluri, petesii, IRA,ICC, soc septicc.Endocardita postoperatorie :infectia afecteaza de obicei inelul valvular, mortalitate crescutad.Endocardita pe protezavegetatie pe protezaProteza aortica