ACTUALITES DU PALUDISME DIMPORTATION DE devant un paludisme dimportation Toute fivre,isoleouassociedessymptmesgnraux, digestifs,respiratoires, ouneurologiques,danslesmois

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    08-Apr-2018

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ACTUALITES DU PALUDISME DIMPORTATION DE LADULTEMise au point 2017 3me Cours dAutomne en InfectiologiePr C. RAPP au nom du Groupe recommandations de la SPILF 11/09/2017 Comit de pilotage : O. Bouchaud, F. Bruneel, E. Caumes, B. Pradines, S. Houz, P. Imbert, C. Rapp, C. StradyModalitsdepriseencharge,traitementetprventiondupaludismedimportationdeladulte Contexte pidmiologique Diagnostic Prise en charge et traitement du paludisme non compliqu de ladulte Traitement du paludisme grave Prvention Le paludisme dimportation en France mtropolitaineLa situation actuelle 4750 cas en 2015 2011-2015 : augmentation du nombre de paludisme dimportation et desformes graves sur le territoire mtropolitain (2000 : 6,4% - 2015 : 12,4%),Source CNR paludisme Rpartition des espces- P. falciparum 85 % , P ovale 7 %, P vivax 3 %, P malariae 3 % Rgion de contamination- ASS 85 % ( RCI, Mali,Cameroun, Sngal)- Diminution en Guyane, rgression aux Comores, limination Mayotte Profil de voyageurs - Migrants et VFR 75 % Formes cliniques - Formes simples 85 %, F grave 13 % Ltalit - 11 dcs (adultes) en 2014- Globale 0,4 % - Formes graves : 3,5 % (295 cas) Tendances pidmiologiques Source CNR paludisme1. voquer le paludisme de principe2. Affirmer le paludisme en urgence3. P. falciparum ou non falciparum4. valuation de la gravit5. Modalits de la prise en charge (ambulatoire) ?6. Choix du schma thrapeutique schizonticide7. Modalit de surveillance clinique et biologique CAT devant un paludisme dimportation Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux,digestifs, respiratoires, ou neurologiques, dans les moissuivant le retour dune zone endmique, ncessite un avismdical urgent et la ralisation dun diagnosticparasitologique en urgence. Signes cliniques non spcifiquesY penser Evoquer le diagnostic cest poser la question dun sjour en zone endmique de paludisme chez tout voyageur fbrileDiagnostic du paludismeObjectifs du diagnostic1. dterminer la prsence ou non de Plasmodium dans un chantillon sanguinqui doit tre achemin rapidement (dlai maximum de 4 h entre leprlvement et le rendu du rsultat) avec un rsultat rendu dans un dlai de2h rception du prlvement.2. en cas de diagnostic positif, dterminer sil sagit dun accs P. falciparum,espce responsable de la plupart des accs graves (et des dcs) et deschecs thrapeutiques (rsistance certains antipaludiques).3. lidentification de P. falciparum doit saccompagner de la recherche de signesbiologiques de gravit (dont la parasitmie). Lidentification spcifique desespces non falciparum ne relve pas de lurgence, la prise en charge initialetant commune pour toutes ces espces.4. En cas de rsultats positifs, il est recommand de prendre contactdirectement avec le clinicien, cette action devant tre trace par lelaboratoire.Diagnostic du paludismeOrientation biologique Thrombopnie < 150 G/L + hyperbilirubinmie libre ,anmie hmolytique modre Valeurs prdictives positives leve Interfrences sur les graphes des automates de cytologie Leucopnie CRP leve Mthodes microscopiquesObservation microscopique : espce et parasitmie Frottis sanguin ~ 100p/l- coloration de giemsa, MGG - Prise en charge thrapeutique/espce- Prise en charge thrapeutique/parasitmie- Observation dautres parasites Goutte paisse 10 p /l - Espce + parasitmie QBC ~ 10 p/l - Sensibilit, facilit de lecture ?- Qualitatif, matriel spcifique Prlvementveineuxtoutmoment(2tubes,EDTA,ACD)Test de diagnostic rapide Immunochromatographie Dtection qualitative de protines plasmodiales- P. falciparum: HRP2,PfLDH- Autres espces : aldolase, pLDH, Pv LDH Sensibilit - HRP2 = 100 %, P.f (100p/l)- autres espces : 40 90 % selon les ractifs Faux positifs : infections, maladies autoimmunes, persistance sous traitement Rapidit Non dissociable / frottis- GE : recommandations HAS Dtection dacides nucliques Mthodes- PCR . Extraction + amplification gnique. Sensibilit et spcificit // cibles et mthodologie :0,005 -1 p/l . Dlais de ralisation et cot . Technique de rfrence : identification espce - LAMP . Temps de ralisation rduit, mthodologie simplifie. Qualitatif : ADN de palsmodium oui/non; espces ? Dtection dADN. Pas de distinction gamtocyte/trophozoite. Pas de quantification . Interprtation dun rsultat positif ? . Non inclus dans les algorithme de prise en charge Bon test dexclusion valuationdesactesdediagnosticbiologiquedesinfectionsPlasmodiumhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-12/argumentaire_paludisme.pdfRecommandations Le diagnostic du paludisme dimportation devrait associer une technique sensible (goutte paisse, QBC ou technique de biologie molculaire rponse rapide) un frottis mince (valuation de la parasitmie et identification des espces) Rendu du diagnostic dans les deux heures. En pratique, lassociation TDR (test de diagnostic rapide) et frottis mince est une alternative quand cet algorithme ne peut tre mis en uvre. - TDR : dtection HRP2 spcifique P.falciparum- sensibilit non optimale - si ngatif ou douteux, ritrer le diagnostic 12 24 H plus tard ou contrle par PCR dans centre de rfrence En rsum, algorithme Critres de prise en charge ambulatoire (1) Disponibilit dun diagnostic parasitologique fiable Absence de situation dchec dun premier traitement Paludisme non compliqu, aucun signe de gravit clinique ou biologique Absence de troubles digestifs Absence de grossesse Absence de facteur de risque de gravit parasitmie infrieure2% plaquettes>50G/L hmoglobine>100g/l cratininmie 15% Hmorragie grave Ncessit dEER EnUnitSurv Continue Df.neurodbutante Hmorragiemineure Parasitmie >4% Ictreisol Insuffisancernalemodre Anmieisole Patientg Patientsfragiles IntrtduqSOFA valuer Chez ladulte et la femme enceinte ATU nominative confirmationdiffre Schma adulte : 2,4mg/kg H0 ; H12 ; H24 minimum (au moins trois doses) Urgence +++ : chaque heure compte Quinine DC 16 mg/kg = alternative en cas dindisponibilit de lAS, allergie ou suspicion de rsistance Le traitement curatif repose sur lartsunate IVhttp://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/01d138a64031bcf9f37fa2737308caa5.pdfWorld Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria - Third edition 2015. Puis selon gravit/volution/voie digestive : Soit poursuivre par voie IV 2,4mg/kg/j pour un total de 7j (adulte) Soit relais par voie orale par ACT (cure complte) Surveillance : Parasitologique (OMS) : J3 ; J7 ; J28 NFS J7, J14, J21, J28 pour dpister un PADH (PostArtesunate Delayed Hemolysis),diffreladeuximeoutroisimesemaineaprsledbutdutraitement,etquisurvientchez15%despatientsLe traitement curatif repose sur lartsunate IVJaurguiberry S, Thellier M, Ndour PA, Ader F, Roussel C, Sonneville R, Mayaux J, Matheron S, Angoulvant A, Wyplosz B, Rapp C, Pistone T, Lebrun-Vignes B, Kendjo E, Danis M, Houz S, Bricaire F, Mazier D, Buffet P, Caumes E; French Artesunate WorkingGroup. Delayed-onset hemolytic anemia in patients with travel-associated severe malaria treated with artesunate, France, 2011-2013. Emerg Infect Dis. 2015Roussel C, Caumes E, Thellier M, Ndour PA, Buffet PA, Jaurguiberry S. Artesunate to treat severe malaria in travellers: reviewof efficacy and safety and practical implications. J Travel Med. 2017 Mar 1;24(2). Traitements adjuvants et exsanguinotransfusion = NON Amliorer la neuroranimation et neuromonitoring Optimiser prise en charge circulatoire Antibiothrapie probabiliste en cas de chocLe choix des antibiotiques tient compte du risque lev de colonisation bactries multi-rsistantes de retour de zones dendmie (cfpime, pipracilline/tazobactam, carbapnmes ; bithrapie initiale avec amikacine) Optimiser la ventilation des SDRA Prise en charge mtabolique Surveillance, notamment premires 48 heuresAmliorer la ranimation symptomatique Prvention du paludisme Variabilit des recommandations internationales Donnes pidmiologiques inadaptes aux voyageurs - Transmission locale # voyageurs - Htrognit gographique Baisse de lincidence du paludisme Afrique 1 3 % pour un mois dexposition Asie : 0,002 %Amrique du Sud 0,001 % Incidence des effets secondaires des effets secondaires graves des CPAP = 1/100 000 Balance bnfice / risque ?311. Prvenir linfectionLutte antivectorielle12. Prvenir la maladieChimioprophylaxie23. Prvenir le dcsPrise en charge rapide 3Trois piliers de la Prvention du paludisme Trois mesures prventives complmentaires PPAV Working Groups. Personal protection against bitting insects and ticks. 2011 http://www.eid-med.org/sites/default/files/ppav_working_groups_parasite_2011.pdf (accs le 27 mars 2017)32Trois mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacit chez lenfant et ladulte :- la protection vestimentaire avec le port de vtements imprgns dinsecticides (permthrine)- la moustiquaire imprgne de pyrthrinodes(deltamthrine ou permthrine)- les rpulsifs cutans (insectifuges)Prophylaxie dexpositionPPAV et efficacit des mesuresSource BEH,2016Prophylaxie dexposition Bracelets anti-insectes Les produits inclus dans ces bracelets ne sont pas efficaces sur les Aedes Huiles essentielles Dure defficacit insuffisante (< 20 minutes) Appareils ultrasons, vitamine B1, homopathie, raquettes lectriques Pas de preuve scientifique Rubans et papiers auto-collants gluants sans insecticideCe qui ne marche pas PPAV et efficacit des mesuresSjour court ou itinrant Sjour long et fixe(rsidant, expatri)Moustiquaire imprgne(++++)OUventilation/ climatisation (+)ETutilisation dun insecticide diffusible dintrieur (++)OUmoustiquaires de fentres et de portes (++)ETutilisation dun insecticide diffusible dintrieur (++)Moustiquaire imprgne(++++)OUventilation/ climatisation (+) ETutilisation dun insecticide diffusible dintrieur (++)Vtements longs idalement imprgns(++)Pulvrisation intra-domiciliaire dinsecticides rmanents (+++)Rpulsifs cutans en zone expose(++)Moustiquaires de fentres et de portes (++)Serpentins fumignes lextrieur le soir (+) Vtements imprgns (++)Rpulsifs cutans lextrieur (++)Serpentins fumignes lextrieur le soir (+)Prophylaxie dexposition selon le type de sjourInstitut nationale de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2017.BullEpidemiolHebdm.2017.1-61.http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2017/BEH-hors-serie-Recommandations-sanitaires-pour-les-voyageurs-2017Lalistedesproduitscommerciauxestdisponiblesurhttp://social-sante.gouv.fr/sante-et-environnement/risques-microbiologiques-physiques-et-chimiques/especes-nuisibles-et-parasites/repulsifs-moustiquesAge NbmaximaldapplicationsparjourDEET Picaridine*(icaridine)EBAAP(IR3535) PMDRBO6mois gedelamarche1 30-50% - 20% 20%Agedelamarche 24mois2 30-50% - 20% 20%24mois 12ans 2 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%>12ans 3 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%Grossesse 3 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%* Picaridine, 1 mois maximum Rpulsifs recommands contre les Anophles selon lge Variabilit des recommandations internationales Donnes pidmiologiques inadaptes aux voyageurs - Transmission locale # voyageurs - Htrognit gographique Baisse de lincidence du paludisme Afrique 1 3 % pour un mois dexposition Asie : 0,002 %Amrique du Sud 0,001 % Incidence des effets secondaires des effets secondaires graves des CPAP = 1/100 000 Balance bnfice / risque ?Chimioprophylaxie, complmentaire .. Intrt financier Tolrance Simplicit de priseatovaquone-proguanil ++ +++ +++ doxycycline +++ +++ + mfloquine ++ ++ ++ Critres de choix des antipaludiques La fin de la chloroquine et de lassociation CQ + proguanil Efficacit comparable Type de sjour Amrique tropicale / CarabesAfrique sub-SaharienneAsie Sud et Sud-Est< 1 mois avec nuites en milieu urbain(sjour conventionnel )pas de CP CP pas de CP< 1 mois avec nuites en zone ruralepas de CPTTR* si sjour en condition isole**CP pas de CPTTR si sjour en condition isole> 1 mois avec nuites en milieu urbainpas de CP CP pas de CP> 1 mois avec nuites en zone ruraleavis spcialis( priori pas de CPTTR* si sjour en condition isole)CP Avis spcialis ( priori pas de CPTTR si sjour en condition isole)Indications de la CPAP selon le type de sjour Type de sjour Amrique tropicale/ CarabesAfrique sub-Saharienne Asie Sud et Sud-EstExpatriation prolongeavis spcialis( priori pas de CPTTR si sjour en condition isole)- Zone sahlienne : CP en saison des pluies**- Afrique forestire : CP toute lanneavis spcialis( priori pas de CPTTR si sjour en condition isole) Identifier les structure de soins CPAP les six premiers mois (BEH 2016)* ** saison des pluies et 1 mois et demi aprs CPAP et expatrisUn traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester lexception et ne simpose quen labsence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures suivant lapparition de la fivre Molcules achetes en Europe (contrefaons) ACT (DHA-piperaquine, artmether-lumfantrine) > atovaquone proguanil Consultation rapide lissue Ne pas utiliser au retour en France Traitement prsomptif du paludisme en 2017 Le paludisme non compliqu P. falciparum de ladulte doit tretrait en premire intention par un ACT. Latovaquone-proguanil estune alternative en cas dindisponibilit, dintolrance, de contre-indication, dinteraction avec un traitement concomitant ou en casdchec dun traitement par ACT. Le traitement du paludisme non compliqu P. non falciparum (P.vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) repose sur la chloroquineou un ACT, en particulier en cas dinfection mixte ou de paludisme P. vivax survenant au retour dune zone de rsistance lachloroquine. Le traitement du paludisme grave repose sur lartesunateintraveineux La prvention des accs de reviviscence P. vivax et P. ovalerepose sur lradication des formes quiescentes hpatiques par laprimaquineTake home messages Conclusions La protection personnelle anti-vectorielle (PPAV) reste la base de la prvention du paludisme et peut tre la seule prvention dans les zones faible risque CPAP = analyse bnfice / risque, Afrique +++ Toute fivre au retour des tropiques est un paludisme jusqu preuve du contraire (poser la question du voyage) Take home messages

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