6. Examenul Clinic Si Afectiunile Chirurgicale Ale Stomacului

  • Published on
    06-Jul-2015

  • View
    71

  • Download
    0

Transcript

6. Examenul clinic si afectiuni chirurgicale ale stomacului 1. Greturile si varsaturile 2. Hematemeza si melena 3. Examenul clinic in afectiunile gastrice 4. Ulcerul gastro-duodenal 5. Cancerul gastric

6.1 GREURILE I VRSTURILEDefiniii - Vrstura reprezint exteriorizarea parial sau total a coninutului gastric prin orificiul bucal, nsoit de efort (ex. stenoza piloric). - De menionat c senzaia de grea este considerat o form frust de vrstur, practic senzaia care precede vrstura, motiv pentru care cele dou simptome se studiaz mpreun. - ATENIE!!!! Regurgitaia reprezint exteriorizarea parial sau total a coninutului gastric prin orificiul bucal, nensoit de efort (ex. achalazia). Fiziopatologie

1

Fig. 1- Fiziopatologia vrsturii

Clasificare I. Vrsturile centrale Droguri, chimioterapice Uremia Hipercalcemia de diferite cauze Infeciile acute, n special la copii Sarcin II. Vrsturile reflexe 1. Cauze gastrointestinale 2

Patologie gastrointestinal, incluznd aici i ingestia de: substane iritante, medicamente, alcool, otrvuri, sare, arsenic, fosfor.

Fig. 2- Patologia tractului gastro-intestinal implicat n etiologia vrsturilor 2. Cauze generale Infarct miocardic Patologie ovarian, renal, hepatic, pancreatic, ocular, paratiroidian Sarcin ectopic Durerea sever (ex. traumatisme testiculare, torsiune testicular) Tusea sever (TBC, Bordetella Pertussis)

-

3

-

3. Cauze SNC Hipertensiune intracranian (HIC) Traumatisme cranio-cerebrale Tumori sau abcese cerebrale Hidrocefalie Meningit, Encefalit Hemoragie cerebral Migren Epilepsie Isterie Sdr. Menire Ru de micare Stimuli puternici olfactivi, vizuali sau gustativi

Key points1. Vrsturile sunt iniiate n momentul n care centrul din planeul ventriculului IV este stimulat fie direct (vrsturile centrale) fie pe calea diferitelor fibre aferente (vrsturile reflexe), avnd de asemenea diferii mediatori (noradrenalina, acetilcolina, histamina, dopamina, 5-hidroxitriptamina numit i serotonin). 2. Terapia trebuie condus n funcie de patologia implicat. 3. ntotdeauna trebuie s ne gndim la cauzele mecanice, nainte de a ncepe orice tratament.

4

Fig.3- Cauze generale+SNC 5

6.2 HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR (HDS)-HEMATEMEZA, MELENA Definiie HDS- reprezint totalitatea sngerrilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringoesofagian pn la ligamentul Treitz. Hematemeza- reprezint evacuarea de snge proaspt sau parial digerat prin orificiul bucal, ca simptom al unei HDS (de la regiunea faringo-esofagian pn la ligamentul Treitz). ntotdeauna este semn de HDS, niciodat de HDI. Melena- reprezint exteriorizarea de snge digerat prin orificiul anal. Scaunul melenic apare nchis la culoare (negru), moale, pstos, aderent de esuturi, urt mirositor (de la aproape orice nivel al tractului digestiv). Apare n principal n urma unei HDS. Poate aprea i n urma unei HDI, datorit unui tranzit intestinal ncetinit.

HEMATEMEZA

6

ATENIE! 1. La tineri, marea majoritate a HDS sunt produse de ulcer, teleangiectazii ereditare. 2. La vrstnici, marea majoritate a HDS sunt produse de tumori. CARACTERISTICI IMPORTANTE: A. ESOFAG 1. Reflux esofagian- volum mic, culoare roie aprins, se asociaz cu regurgitri. 2. Neoplasm esofagian- apare rar,volum mic, asociat cu simptomatologie caracteristic. 3. Varice esofagiene- instalare brusc, fr durere, volum mare, snge de culoare rou-nchis, APP de boal hepatic, semne clinice de hipertensiune portal. 4. Sdr. Mallory-Weiss- hematemez care apare ca efect al traumelor esofagiene dup efortul de vrstur. Apare dup episoade de vrstur, snge rou aprins. B. STOMAC 1. Gastrit eroziv- snge rou aprins, volum mic, apare dup ingestia de alcool sai AINS, sdr dispeptic n APP. 2. Ulcer gastric- sngerare de volum mare, nedureroas, APP de ulcer gastric. 3. Cancer gastric- rar de volum mare, de obicei primeaz anemia cronic, asociat cu sdr. dispeptic nesistematizat, sdr. de impregnare malign. 4. Leiomiom gastric- tumor benign, sngerare spontan, volum moderat. C. DUODEN 1. Ulcer duodenal- APP de ulcer, apare mai frecvent hematemeza asociat cu melena, spt. de foame dureroas. 2. Fistul aorto-duodenal- rar, apare dup anevrism de aort operat (gref), hematemez, asociat cu rectoragie masiv, de obicei fatal. Algoritmul de diagnostic al HDS 1. Diagnosticul pozitiv: Se face prin: A. Anamnez- pacientul descrie n cursul anamnezei aspectul vrsturii i/sau al scaunului, putnd descrie i o stare de lipotimie. De asemenea, ne poate informa asupra unei patologii preexistente care sar putea complica cu o HDS. ATENIE- Nu toate episoadele de melen sunt nsoite de hematemez. Dac pierderile de snge sunt de mic importan (50-80 ml) nu apare hematemeza, ci doar melena. Pe de alt parte, pierderea unei cantiti mari de snge (800-1000ml) duce la apariia hematemezei i ulterior a melenei. ATENIE- Anamneza trebuie atent condus, cu excluderea ingestiei unor alimente cu coninut bogat de snge (sngerete),a vinului rou, sau a alimentelor care pot colora scaunul (sfecl roie, spanac, afine). De asemenea, trebuie exclus ingestia unor medicamente care pot colora scaunul n negru (preparate de fier, bismut). - Ulterior trebuie excluse i sngerrile buco-faringiene (hemoragii dentare,epistaxis), precum i sngerrile din tractul respirator. B. Examenul obiectiv al pacientului. - Semne de anemie acut posthemoragic. - Semne periferice de ciroz hepatic, neoplasm gastric, etc. - Tueul rectal evideniaz prezena melenei. - Aspiraia nazo-gastric evideniind prezena sngelui n stomac.

7

2. Diagnosticul de gravitate: - Se apreciaz prin examen clinic (TA, AV, semne clinice ale unei anemii acute, diurez, PVC) i paraclinic (Ht, Hb). Clasificare Orfanidi CLINIC LABORATOR HDS mic Pierdere sub 500 ml (8-10% din volemie) Ht>35% TA i AV normale Hb 10-12 mg/dl HDS Pierdere ntre 500-1000ml (10-20% din volemie) Ht 25-30% mijlocie TA>100, AV50% din volemie) grav TA1,5 3. HDS s-a oprit sau mai continu? - Aprecierea se poate face att clinic (accentuarea semnelor clinice de anemie acut), dar mai ales paraclinic, prin efectuarea unei endoscopii digestive superioare, examinare care poate fi att diagnostic ct i terapeutic. - Endoscopia digestiv superioar este mai dificil n urgen, dar n minile unui endoscopist experimentat, aceste inconveniente pot fi nlturate. Clasificarea Forrest FIa Sngerare n jet, cu origine arterial FIb Scurgere lent, nepulsatil a sngelui dintr-o leziune FIIa Vase vizibile FIIb Cheag aderent FIIc Baz de culoare neagr a leziunii FIII Stigmat de sngerare 4. Etiologia HDS Endoscopia digestiv superioar stabilete diagnosticul etiologic n proporie mare. Excepia o constituie cazurile grave, cu sngerare masiv.

8

ACTIVITI Participai activ la anamneza unui pacient cu suspiciunea de hemoragie superioar, precum i la manvrele de resuscitare necesare. Examinai lichidul de hematemez. Facei tueul rectal pentru a evidenia o posibil melen. nsoii pacientul n cabinetul de endoscopie, participnd la examinare. Participai la intervenia chirurgical, dac este cazul. NTREBRI RECAPITULATIVE 1. Hemoragia digestiv superioar reprezint totalitatea sngerrilor situate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringo-esofagian pn la nivelul: a. Esofagul medio-toracic b. Cardiei c. Pilorului d. Poriunii a-III-a a duodenului e. Ligamentul Treitz R: E. 2. Care dintre urmtoarele semne clinice se ntlnete doar n hemoragia digestiv superioar? a. Hematemeza b. Melena c. Rectoragia d. Hematochezia e. Toate rspunsurile sunt corecte 9

R: A. 3. n cadrul algoritmului de diagnostic al unei hemoragii digestive superioare, n primul rnd trebuie stabilit: a. Diagnosticul pozitiv b. Diagnosticu de gravitate c. Dac sngerarea continu sau nu d. Diagnosticul etiologic e. Niciun rspuns nu este corect R: A. 4. Care din urmtoarele afeciuni esofagiene pot evolua cu HDS: a. Neoplasm esofagian b. Sindrom Mallory-Weiss c. Esofagita de reflux d. Ulcer Dieulafoy e. Niciun rspuns nu este corect R: A,B,C,D.

10

6.3 EXAMENUL CLINIC N AFECIUNILE GASTRICEA. ANAMNEZA Simptomele relatate cel mai frecvent de pacienii cu afeciuni gastro-duodenale sunt: durerea, vrsturile, hematemeza i/sau melena, regurgitrile i pirozisul (senzaia de arsur retrosternal), inapetena i anorexia, scderea ponderal, astenia i fatigabilitatea. Analiza semiologic a durerii n afeciunile gastro-duodenale are n vedere urmtoarele criterii: caracterul durerii, sediul (localizarea, topografia) durerii, iradierea durerii, intensitatea durerii, condiiile de apariie i condiiile de ameliorare a durerii. Caracterul durerii: durerea poate fi descris de pacieni ca -arsur -senzaie de foame dureroas -durere violent, brusc (lovitur de pumnal) (de obicei acest tip de durere apare n momentul perforaiei unui ulcer i concide cu momentul perforaiei) -cramp, mpunstur, sfredelire Modul n care pacientul descrie durerea depinde de natura afeciunii gastro-duodenale, de eventualele complicaii ale acesteia, de pragul de sensibilitate la durere al pacientului i de nivelul su de instruire. Sediul durerii poate fi -n epigastru -localizat pe o arie restrns, precis - uneori punct dureros (de ex. n ulcerul duodenal necomplicat) sau pe o arie larg (de ex. n neoplasmul gastric avansat) sau chiar la nivelul ntregului abdomen (de ex. ulcerul perforat cu peritonit generalizat) Iradierea durerii poate fi spre -hipocondrul drept -spre coloana vertebral lombar -regiunea retrosternal Circumstanele de apariie aduc infomaii valoroase, care orienteaz asupra etiologiei. Durerea poate s fie declanat de alimentaie, poate s aib un caracter sezonier sau poate s apar spontan (fr a se putea identifica un factor declanator). n funcie de relaia cu alimentaia i de apariia durerii n anumite perioade ale anului, n ulcerul gastric i n ulcerul duodenal se descriu -ritmicitatea alimentar a durerii (sau mica periodicitate) i -periodicitatea durerii (sau marea periodicitate) Ritmicitatea durerii: -n ulcerul gastric: - durerea apare precoce postprandial (actul alimentaiei declaneaz secreia gastric, care acioneaz rapid i direct asupra ulcerului) -n ulcerul duodenal: - durerea apare pe foame (tardiv 3-4 ore - dup alimentaie sau nocturn) cnd stomacul este gol i aciditatea nu mai este tamponat de alimente Periodicitatea durerii: n boala ulceroas durerea apare primvara i toamna n perioade de 2-6 sptmni. Alt factor semnificativ incriminat n declanarea durerii la pacienii cu ulcer gastric sau duodenal este utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene. 11

Intensitatea durerii: - n general durerea din ulcer, gastrit este descris de ctre pacieni ca o durere intens pragul de toleran la durere difer ns de la pacient la pacient, astfel nct acest element are un caracter orientativ; modificarea intensitii durerii atrage ns atenia asupra evoluiei bolii; astfel intensificarea recent a durerii la un pacient cunoscut cu boal ulceroas traduce o complicaie (penetraia sau perforaia); n ulcerul duodenal stenozat dimpotriv intensitatea durerii diminu treptat iar n prim-planul simptomatologiei trec vrsturile. - n cancerul gastric durerea lipsete sau este vag, de intensitate redus; intensitatea durerii crete n stadiile avansate ale neoplaziei Condiiile de ameliorare a durerii: - durerea ulceroas se amelioreaz la ingestia de alcaline - n ulcerul duodenal alimentaia amelioreaz durerea - n boala ulceroas modificarea condiiilor de ameliorare a durerii sugereaz o complicaie evolutiv a bolii ulceroase Analiza semiologic a vrsturilor se face n funcie de urmtoarele criterii: coninutul vrsturilor, volumul i frecvena vrsturilor. Coninutul vrsturilor care apar n afecinile gastro-duodenale poate fi - alimentar (vrsturile pot conine alimente recent ingerate sau alimente ingerate cu mult timp nainte chiar zile) - bilios (coninutul bilios este consecutiv refluxului duodenal n stomac) - mucos, apos (aspect clar) - hemoragic (caz n care vorbim de hematemeza, vrstura cu coninut sanguinolent) Volumul vrsturilor este o informaie orientativ, mai ales c pacieniiau tendina spre exagerare sau folosesc comparaii exagerate, nerealiste Frecvena vrsturilor variaz n funcie de afeciunea care le determin i de stadiul evolutiv al acesteia. Hematemeza i melena sunt modaliti de exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare. Hemoragia digestiv superioar este hemoragia care se produce la nivelul segmentelor superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac i duoden); hemobilia (hemoragia care se produce la nivelul arborelui biliar) este de asemenea o form de HDS (extrem de rar) La momentul examinrii hemoragia poate fi activ sau oprit. Hematemeza este vrstura cu coninut sanguinolent - teoretic poate fi simptom (cnd este relatat de pacient) sau semn clinic (cnd producerea vrsturii i coninutul ei hemoragic sunt constatate de examinator); atunci cnd este relatat de pacient trebuie difereniat de un eventual epitaxis nghiit -dup aspectul sngelui evacuat hematemeza poate fi -hematemaz cu snge proaspt (n acest caz avem de-a face cu o hemoragie activ sau recent) -hematemez cu snge digerat (aspect de za de cafea) n acest caz avem de-a face cu hemoragie oprit, veche Melena este eliminarea sngelui digerat (provenit dintr-o hemoragie digestiv superioar) prin scaun; datorit prezenei sngelui digerat scaunul are un aspect negru, lucios (ca pcura). Pentru ca scaunul s aib aspect melenic e nevoie de o hemoragie de minim 60 ml de snge care s stagneze n tubul digestiv minim 8 ore. Melena este diferit de rectoragie. Rectoragia este hemoragia produs n segmentele terminale ale tubului digestiv i exteriorizat prin rect. Diferenierea melenei de rectoragie se face pe seama aspectului scaunului: cu coninut de snge rou n rectoragie i aspect de pcur n melen. 12

Atenie: la un pacient care are simptomatologia unei hemoragii digestive superioare (hematemez, melen) este obligatorie efectuarea tueului rectal; acesta poate obiectiva prezena resturilor de scaun melenic n ampula rectal. n neoplasmul gastric hemoragiile sunt mici i repetate (hemoragii oculte); ele nu se exteriorizeaz sub forma hematemezei sau melenei, ci pot fi detectate n scaun prin teste de laborator (reacia Adler-Gregersen); n timp conduc la anemie. Modificrile apetitului sunt inapetena, anorexia, greaa. Inapetena reprezint scderea apetitului (poftei de mncare). Anorexia reprezint refuzul alimentaiei; poate fi neselectiv (pentru toate alimentele) sau selectiv (pentru anumite alimente). Greaa nu are o definiie precis; cea mai corect descriere a sa este aceea a unei senzaii dezagreabile de vrstur iminent; senzaia este de obicei accentuat de mirosul sau vederea alimentelor i duce la refuzul alimentaiei. Inapetena, senzaia de grea i anorexia se ntlnesc ntr-o multitudine de afeciuni digestive i extradigestive, nct apartenena lor la o afeciune gastric este greu de stabilit. Interpretate mpreun cu alte simptome pot sugera ns diagnosticul. De exemplu anorexia (mai ales cea selectiv pentru carne i grsimi) ntr-un context clinic de scdere ponderal, astenie, paloare sugereaz un neoplasm gastric (urmnd ca acesta s fie obiectivat la endoscopia digestiv superioar sau tranzitul baritat). Eructaiile, regurgitrile, prirozisul Eructaia este eliminarea gazelor din stomac n esofag i de aici n exterior prin faringe i cavitatea bucal. Regurgitarea este trecerea coninutului gastric acid din stomac n esofag. Pirozisul este senzaia de arsur resimit de pacient n regiunea retrosternal consecutiv refluxului acid n esofag. Eructaiile, regurgitrile i pirozisul apar n afeciunile cu reflux gastro-esofagian (de ex. hernia hiatal). Simptomele generale: care pot aprea n afeciunile gastro-duodenale sunt scderea ponderal, astenia, fatigabilitatea. Scderea ponderal trebuie evaluat ca numr de kilograme pierdute ntr-un interval precizat de timp. Poate aprea n variate afeciuni gastro-duodenale precum neoplasmul gastric (!!), perioadele dureroase ale ulcerului, stenoza piloric ulceroas i altele. Astenia este starea de oboseal permanent resimit de pacient. Fatigabilitatea este apariia rapid (la eforturi mici) a senzaiei de oboseal. Astenia i fatigabilitatea nsoesc de obicei scderea ponderal; sunt consecina anemiei i deficitului alimentar. Cercetarea condiiilor de via i munc poate evidenia obiceiuri i condiii alimentare (mese neregulate, alimentaie condimentat, abuz de alcool), fumatul, profesiuni cu suprasolicitare nervoas, care sunt condiii favorizante pentru apariia unui ulcer . Interogarea pacienilor asupra antecedentelor personale patologice (sau mai bine cercetarea documentaiei medicale) poate duce la descoperirea unor afeciuni gastro-duodenale diagnosticate anterior (gastrit, gastro-duodenit, ulcer gastric sau duodenal) sau a unor condiii fiziopatologice care pot conduce la afeciuni gastro-duodenale (de ex. anemia Biermer, aclorhidria sunt condiii de apariie a cancerului gastric). 13

Atenie! Un diagnostic stabilit anterior poate s nu mai fie actual. Acceptarea necritic a diagnosticelor formulate anterior poate conduce la greeli; dac diagnosticul nu explic simptomatologia, el va trebui revizuit. Consemnarea istoricului bolii se face dup criteriile obinuite. n cazul pacienilor cu afeciuni gastro-duodenale vechi (de ex. un ulcer) istoricul bolii poate evidenia modificarea de dat recent sau relativ recent a simptomatologiei; aceasta marcheaz de obicei o complicaie evolutiv. De exemplu: la un vechi ulceros intensificarea durerii, care nu se mai amelioreaz la alcaline i care nu mai respect ritmicitatea alimentar i periodicitatea sezonier sugereaz penetraia ulcerului. -B. EXAMENUL OBIECTIV N AFECIUNILE GASTRICE include: I. Examenul obiectiv general II. Examenul obiectiv al stomacului nainte de a dezvolta examenul clinic n afeciunile gastrice, trebuie cunoscut mprirea topografic a abdomenului. Clasic abdomenul este mprit n 9 zone delimitate prin dou linii orizontale i tot attea linii verticale. -Liniile orizontale sunt reprezentate de o linie numit i subcostal, care trece prin extremitatea distal a coastei a-X-a; precum i o linie numit bicret, care trece prin punctele cele mai nalte ale crestelor iliace. -Liniile verticale pleac de la jumtatea distanei dintre spinele iliace antero-superioare i spina pubian. -Se descriu astfel urmtoarele zone: hipocondrul drept (1) i stng (3), regiunea epigastric (2), flancul drept (4) i sng (6), regiunea periombilical (sau mezogastrul-5), fosa iliac dreapt (7) i stng (9) i regiunea hipogastric (8).

Fig.1- Regiunile abdomenului

I. Examenul obiectiv general-Dup efectuarea anamnezei sau n timpul acesteia se efectueaz un examen obiectiv general, ncercnd s evideniem elemente patologice. -Astfel, se pot evidenia urmtoarele situaii patologice: a.Atitudine antalgic- pacientul avnd o postur ghemuit, apsnd cu pumnul n regiunea epigastric. Aceas situaie poate fi ntlnit la pacienii cu ulcer gastric sau duodenal n faz dureroas, sau n complicaii ca perforaia sau penetraia ulceroas.

14

Fig.2- Poziie antialgic b.Faciesul zigomatic -se ntlnete n special la pacienii cu stenoz ulceroas. Faa apare supt, de aspect teros, cu oase malare proeminente i anurile nazolabiale adnci. De asemenea, comisurile labiale sunt coborte, aspectul general exprimnd tristee. -se ntlnete din ce n ce mai rar avnd n vedere eficiena tratamentului antiulceros actual. c.Paloarea- se ntlnete fie n afeciunile benigne, cum ar fi de exemplu un ulcer gastric/duodenal hemoragic (HDS exteriorizat prin hematemez i/sau melen), fie n cele maligne, cum ar fi neoplasmul gastric. d.Icterul sclero-tegumentar- reprezentat de colorarea n galben a tegumentelor i a sclerelor. ntlnit frecvent n neoplasmul gastric, cnd poate avea fie un caracter restrictiv (dat de prezena a multiple metastaze hepatice) fie compresiv (dat de compresia asupra cilor biliare de ctre o adenopatie voluminoas situat n hilul hepatic). e.Emacierea/caexia- dat fie de un ulcer duodenal stenozant, fie de un neoplasm gastric n faz avansat.

II. Examenul obiectiv al stomacului-Se suprapune pe examenul obiectiv al abdomenului, concentrndu-ne n special asupra hemiabdomenului superior. -Se mparte n: Inspecie, Palpare, Percuie i Ascultaie. 1. Inspecia -Pe lng unele elemente descrise la examenul general, cum ar fi paloarea, icterul tegumentar, emacierea/caexia sau prezena unei contracturi musculare, la inspecia abdomenului mai pot fi puse n eviden urmtoarele aspecte patologice: a.Bombarea regiunii epigastrice- se poate ntlni fie n afeciuni benigne (stenoza piloric ulceroas, dilataia acut gastric) fie n cele maligne (neoplasm gastric).

Fig.3- Bombarea abdomenului n neoplasmul gastric b.Retracia regiunii epigastrice- se descrie n gastroptoz, fiind mai evident n ortostatism. c.Bombarea pulsatil a regiunii epigastrice- se evideniaz n tumorile gastrice care vin n contact direct cu aorta abdominal, fiind mai evidente la persoanele emaciate. ATENIE!- O bombare pulsatil a regiuni epigastrice poate fi dat i de un anevrism de aort, care trebuie difereniat de afeciunile gastrice. 15

d.Micrile peristaltice- sunt ntlnite cel mai frecvent n stenoza piloric ulceroas, mai precis n faza compensat, cnd hiperactivitatea motorie a stratului muscular neted al stomacului ncearc s depeasc obstacolul. Astel, aceste micri (unde Kernig ) au o direcie de sus n jos i de la stnga la dreapta- semnul lui Kussmaul. -Uneori pot aprea i micri antiperistaltice de la dreapta la snga i de jos n sus, acestea putnd fi confundate cu micrile peristaltice ale intestinului gros.

Fig 4- a-Micrile peristaltice ale stomacului b-Micrile antiperistaltice ale stomacului c- Micrile peristaltice ale colonului e.Contractura muscular- poate fi moderat n fazele dureroase ale ulcerului gastric sau poate evolua spre aa numitul abdomen de lemn, care se ntlnete n perforaia ulceroas. Este reprezentat de contractura muscular reflex, dat de iritaia foiei peritoneale care vine n contact cu coninutul acid al stomacului. ATENIE!- n abdomenul de lemn, abdomenul nu mai particip la micrile rspiratorii. 2. Palparea Principii generale: -Pacientul trebuie s fie aezat n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate pentru a relaxa musculatura abdominal. -Examinatorul trebuie s fie plasat pe partea dreapt a pacientului -Palparea se face cu faa volar a degetelor, palma avnd contact intim cu tegumentul abdominal. -Palparea poate fi mono-sau bimanual. -Palparea poate fi superficial sau profund. -Palparea superficial este utilizat pentru aprecierea elementelor peretelui abdominal. -Palparea profund se realizeaz rin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend o presiune progresiv. ATENIE!- Palparea se efectueaz cu blndee, pentru a exclude datele false obinute prin contactura muscular reflex.

Fig.5- Palparea abdomenului a.Sensibilitatea dureroas provocat -Poate aprea i n afeciuni benigne i n cele maligne, putnd fi difuz sau circumscris. -Durerea poate fi visceral- durere surd, greu de localizat i dificil de caracterizat de ctre pacient. 16

-Durerea somatic- durere vie, ascuit, violent, cu debut brusc, bine localizat, care indic interesarea unei structuri somatice (peritoneu parietal, perete abdominal). -Diferenierea dintre cele dou tipuri de durere se face prin manevra Carvett- pacientul n clinostatism este rugat s-i contarcte musculatura abdominal, timp n care examinatorul continu palparea, mrind progresiv presiunea asupra peretelui abdominal. Dac durerea se intensific, este de origine mai probabil somatic. Dac durerea scade n intensitate, este mai probabil de origine visceral. -Punctul epigastric- situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifo-ombilicale. -Punctul duodenal-situat pe linia paramedian dreapt, aproximativ la intersecia muchiului drept abdominal cu orizontala care trece prin ombilic. b.Tumorile stomacului -Se apreciaz sediul, forma, dimensiunea, consistena, sensibilitatea, conturul, mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde -Sunt situate n principal n regiunea epigastric, au o consisten dur, contur net (afeciuni benigne) sau neregulat (neoplasm), fixe/mobile fa de planurile supra-subiacente, dureroase/nedureroase, nu se mobilizeaz cu respiraia. c. mpstarea epigastric -Apare n special n prezena unui ulcer gastric/duodenal cu perigastrit/periduodenit. Este o leziune imprecis delimitat, frecvent dureroas, situat n regiunea epigastric. d. Clapotajul gastric -Semn palpatoric caracterizat de prezena unui zgomot hidroaeric de tonalitate joas, provocat prin prinderea ntre degete a plicii cutanate la acest nivel i efectuarea unor micri de scuturare. Poate fi un semn fiziologic, aprut n special postprandial, sau poate fi patologic, ntlnit cel mai frecvent n stenoza piloric. n acest ultim caz, el trebuie cutat fie dimineaa, nainte de mas, fie la opt ore postprandial. e. Adenopatii superficiale palpabile -ntlnite n neoplasmul gastric, reprezint prezena unor determinri secundare la acest nivel. -Semnul Virchow-Troisier-adenopatie palpabil situat supraclavicular stng, la nivelul confluentului venos Pirogoff (format de unirea venei subclaviculare cu jugulara intern), unde se vars ductul toracic.

Fig.6- Palparea regiunii supraclaviculare

3. Percuia

17

Fig.7- Percuia abdomenului a.Matitate- n regiunea epigastric i periombilical, n cazul unei stenoze pilorice vechi.

Fig.8- Poziia normal a stomacului (negru) - Poziia stomacului n stenoza piloric (linia puncat) b.Hipersonoritate- n epigastru n caz de dilataie acut gastric. c.Dispariia matitii hepatice i nlocuirea ei cu timpanism (n ulcerul gastric sau duodenal perforat, datorit pneumoperitoneului care nsoete peritonita) 4. Ascultaia a. Zgomotele hidro-aerice- date de undele de lupt din stenoza piloric. b. Dispariia zgomotelor hidro-aerice ntr-o peritonit prin perforaie ulceroas.

ACTIVITI Efectuai ct mai multe examene obiective la pacieni cu afeciuni gastrice NTREBRI RECAPITULATIVE 5. Faciesul zigomatic se ntlnete n: f. Neoplasmul gastric g. Dilataia acut gastric h. Ulcerul duodenal necomplicat i. Ulcerul gastric necomplicat j. Stenoza piloric ulceroas R: E. 6. La inspecia abdomenului, n afeciunile gastrice se pot evidenia: 18

a. Bombarea regiunii epigastrice b. Retracia regiunii epigastrice c. Contractura abdominal d. mpstare epigastric e. Micri peristaltice R:A,B,C,E. 7. La palparea abdomenului, n afeciunile gastrice se pot evidenia: a. Sensibilitate dureroas provocat b. Tumorile gastrice c. Contractura abdominal d. Clapotajul gastric e. Matitate R: A,B,C,D. 8. Semnul Virchow-Troisier reprezint: a. Adenopatie palpabil situat supraclavicular stng b. Zgomot hidroaeric ntlnit cel mai frecvent n stenoza piloric c. Prezena unei leziuni imprecis delimitat, frecvent dureroas, situat n regiunea epigastric d. Durere n punctul epigastric e. Durere n punctul duodenal R: A.

19

5.4 ULCERUL PEPTICANATOMIE

Fig.1- stnga- peretele gastric, dreapta- glanda gastric

DEFINIIE Leziunea ulceroas care apare la nivelul epiteliului esofagului, a stomacului sau a duodenului datorit aciunii secreiei gastrice la acel nivel.

20

ETIOLOGIE - Dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei protectori ai mucoasei gastrice/duodenale. FACTORII DE AGRESIUNE 1. HCl 2. Pepsina 3. Gastrina 4. Fumat 5. Alcool 6. Helicobacter pylori You get ulcer, not from what you eat, but from whats eating you..! 7. Stress 8. AINS 9. Corticosteroizi FACTORII PROTECTORI 1. Mucusul gastric 2. Prostaglandinele 3. Vascularizaia 4. Bicarbonatul

Fig.2- Etiologia ulcerului peptic 21

a. ULCER GASTRIC- dezechilibru este dat de o scdere accentuat a fatorilor de protecie (ex. Helicobacter pylori afecteaz stratul protector de mucus gastric), potennd astfel efectul acidului clorhidric i al gastrinei. Cu toate acestea, pe locul I se afl AINS, uneori cele dou asociindu-se. - Mai poate intra n discuie ntrzierea n evacuarea gastric, precum i refluxul duodeno-gastric.

b. ULCER DUODENAL- predomin factorii de agresiune (infecia cu Helicobacter pylori95%). HP scindeaz ureea, cu producere de amoniac, care afecteaz stratul protector de mucus. - AINS- loc II.

Fig.3- Helicobacter pylori (toludine blue stain) ATENIE!! -n sidromul Zollinger-Ellison exist o hipersecreie de gastrin. Clinic- sindromul dispeptic ulceros - Cel mai frecvent simptom ntlnit - DUREREA. ATENIE!! - n ulcerul duodenal, este ntlnit aa-numita foame dureroas, care apare postprandial tardiv, fiind ameliorat de alimentaie. Frecvent trezete pacientul n jurul orei 2-3 a.m. Avnd n vedere c aceti pacieni mnnc pentru a calma durerea, devin obezi. - n ulcerul gastric, durerea apare postprandial precoce. Apare frica de alimentaie, pacienii scznd uneori mult n greutate. Simptome asociate: balonri postprandiale,greuri,vrsturi,inapeten,scdere ponderal.

22

ATENIE!! Facei diferena ntre SDR. DISPEPTIC ULCEROS i SDR. DISPEPTIC DUREROS NESISTEMATIZAT!!!!

n sdr. dispeptic ulceros, durerea este caracterizat de: a. RITMICITATE (funcie de alimetaie) b. PERIODICITATE (funcie de anotimp) Diagnostic 1. Endoscopia

Fig.4- Ulcer gastric- endoscopie. Avantaje- 1. Evideniaz clar leziunea ulceroas. Endoscopic, n ulcerul gastric, pliurile ajung pn la nivelul leziunii ulceroase. n cancerul gastric exist semnul pliului mort n picioare- pliurile gastrice se opresc la distan fa de leziune.

Fig.5- Ulcer gastric (stnga), cancer gastric (dreapta)

23

2. Posibilitatea recoltrii materialului bioptic. Astfel, anatomopatologic se face diferena ntre ulcerul gastric i cancerul gastric. 2. Examenul radiologic- TRANZITUL BARITAT

Fig.5- Ulcer gastric aspect de ni ATENIE!! Fa de nia malign, care este cu minus de substan, n ulcerul gastric, nia este cu plus de substan, care iese din conturul gastric. Dezavantaje- Nu evideniaz uneori leziuni superficiale (post ingestie de AINS) - Nu exist posibilitatea recoltrii materialului bioptic. Complicaii I. Perforaia=> AAC de tip peritonitic II. Penetraia III. Stenoza=> sdr. de insuficien evacuatorie gastric IV. Hemoragie=> HDS Tratament O. Profilactic I. Medical II. Chirurgical O. Tratament profilactic - Renunare la fumat, evitare alcool, diet echilibrat, cu evitarea substanelor acide, administrare AINS/glucocorticoizi NUMAI la indicaia medicului. I. Tratament medicamentos - Antiacide, antisecretorii, inhibitori ai pompei de protoni, anticolinergice, protectoare de mucoas gastric. ATENIE!! 1. Etiologie HP- este necesar o tripl asociere!!! 24

(Ex. Omeprazol, Amoxicilin, Claritromicin) 2. Etiologie AINS- antisecretorii/ inhibitori ai pompei de protoni/ protectoare de mucoas gastric.

II. Tratament chirurgical ATENIE!! - Tratamentul chirurgical n ziua de astzi este limitat la cazurile cu ulcer complicat sau la cele care nu rspund la tratamentul medicamentos. 1. Rezecia gastric

Fig.6- Rezecie gastric cu anastomoz Billroth I(stnga) i II (dreapta) 2. Vagotomia (troncular, selectiv, supraselectiv)

Fig.7- Vagotomie troncular (stnga), supraselectiv (dreapta)

25

ACTIVITI - Facei anamneza unui pacient cu suspiciunea de ulcer gastric. Urmrii pacientul din momentul internrii, notnd n caietul de stagiu examinrile paraclinice efectuate, modul n care s-a stabilit diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenial, precum i intervenia chirurgical suferit, dac a fost cazul. - Participai activ la o anamnez a unui pacient virtual, cu diagnosticul de ulcer duodenal. Lucrai n echipe, studentul de examinat primind n prealabil de la asistentul de grup simptomatologia pe care trebuie s o mimeze. - nsoii pacientul n cabinetul de endoscopie, participnd la gastroscopie cu biopsie. - Participai la intervenia chirurgical. - Vizitai site-ul Pubmed i cutai articole de tip recenzie review avnd ca subiect ulcerul peptic. - Vizitai pagina de web- http://www.authorstream.com/presentation/pattersonby-94563-PepticUlcer-Disease-di-Education-ppt-powerpoint/ - Cutai pe motorul Google lucrri avnd ca subiect ulcerul peptic, cu extensia ppt. NTREBRI RECAPITULATIVE 1. Care sunt celulele glandei gastrice care secret HCl? a. Celulele G b. Celulele mucoase c. Celulele endocrine d. Celulele principale e. Celulele parietale R: E 2. Care din factorii de mai jos sunt considerai de agresiune n patologia ulcerului peptic?: a. HCl b. Pepsina c. AINS d. Helicobacter pylori e. Prostaglandinele R: A,B,C,D 3. Care din factorii de mai jos sunt considerai de agresiune n patologia ulcerului peptic?: a. HCl b. Pepsina c. AINS d. Helicobacter pylori e. Prostaglandinele R: E 4. n etiologia ulcerului duodenal, pe primul loc se afl: a. AINS b. Glucocorticoizii c. Fumatul d. Alcoolul e. Helicobacter pylori R: E

26

5.5 CARCINOMUL GASTRICDefiniie - Leziunea malign a epiteliului stomacului. Epidemiologie - Mai frecvent ntre 50-70 ani - B/F- 2-3/1 - Distribuie geografic variabil Etiologie - Etiologia neoplaziilor este multifactorial. - Factorul genetic este responsabil de aproximativ 4% din cancerele gastrice. Oncogenele i genele supresoare controleaz starea normal de proliferare celular. Diverse alterri la acest nivel conduc la apariia cancerului.

Fig.1- Napoleon Bonaparte - Dieta joac un rol important. Risc crescut: alimente conservate prin srare, afumare. Efect protector: legume, fructe. - Fumatul reprezint un factor de risc prin carcinogenii care-i conine. - Ali factori implicai: gastrita cronic atrofic HP+, anemia Biermer, polipii gastrici adenomatoi, rezeciile gastrice n antecedente. Patologie Macroscopic: Clasificarea Bormann I. Proliferativ

II.

Ulcerat

27

III.

Ulcerativ-infiltrativ

IV.

Infiltrativ

Microscopic: 90% din neoplaziile gastrice sunt reprezentate de adenocarcinoame, care se dezvolt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Extensie: - Modalitile de extensie ale carcinomului gastric sunt reprezentate de extensia direct, limfatic, hematogen i peritoneal.

Fig.6- Extensia prin contiguitate a cancerului gastric - Cel mai des, carcinomul gastric se descoper n faza de advanced gastric cancer, n momentul n care tumora depete submucoasa. Descoperirea unui early gastric cancer este ntmpltoare. 28

- Localizarea cea mai frecvent este reprezentat nc de regiunea antro-piloric, cu toate c n ultimele decenii a crescut mult frecvena localizrilor nalte. Prezentare clinic 1. Sindromul dispeptic dureros nesistematizat- caracterizat de prezena durerilor epigastrice care nu mai respect ritmicitatea sau periodicitatea. 2. Sindromul de impregnare malign- care cuprinde mai multe simptome: astenia, fatigabilitatea, inapetena/anorexia, scderea ponderal. 3. Complicaii: stenoz, perforaie, hemoragie. - Cel mai frecvent, carcinomul gastric se prezint clinic sub forma primelor dou sindroame amintite, cu toate c proporia neoplasmelor gastrice complicate, ca prim manifestare a bolii, nu trebuie neglijat. Diagnostic I. Ex. de laborator- ridic suspiciunea de neoplasm prin VSH mrit, existena unei anemii microcitare, feriprive, testul Haemocult pozitiv. - ACE nu are specificitate de organ sau de boal, fiind utilizat mai mult n urmrirea postoperatorie. II. Examinri endoscopice + imagistice A. Diagnosticul pozitiv- se stabilete prin efectuarea unei gastroscopii, coroborate cu obinerea de material bioptic din leziunea suspect. De remarcat este faptul c o biopsie negativ nu exclude diagnosticul de neoplasm gastric, aceast situaie ncesitnd repetarea biopsiei. - Gastroscopia poate fi utilizat ca i metod de screening, urmrindu-se depistarea precoce a maladiei la persoanele cu risc crescut de a dezvolta aceast boal. Procentul ridicat de neoplasme gastrice precoce descoperite n Japonia se datoreaz tocmai programului naional de screening prin gastroscopie.

Fig.7- Formaiune tumoral vegetant gastric - De asemenea, pe lng scopul diagnostic al examinrii exist n cazuri atent alese i un scop terapeutic, reprezentat de rezecia endoscopic a mucoasei la pacienii cu early gastric cancer. - n cadrul dianosticului potiziv de cancer gastric ar mai putea intra i tranzitul baritat, punctele negative ale acestei examinri fiind reprezentate de lipsa materialului bioptic i deci a diagnosticului cert de neoplasm gastric, precum i sensibilitatea i specificitatea sczut a metodei n decelarea fazelor precoce ale bolii.

29

Fig.8- Imagine lacunar antro-piloric

Fig.9- Schir gastric

B. Diagnosticul stadial- se stabilete n urma unei baterii de teste care cuprinde: ultrasonografia gastric, ecoendoscopia, hidrosonografia gastric, CT/PET, RMN, radiografia toracic. - n cadrul cuantificrii T-ului, adic a tumorii primare, ecoendoscopia este considerat ca cea mai performant metod. - Hidrosonografia gastric este o metod cu sensibilitate i specificitate n aprecierea T-ului apropiat de a ecoendoscopiei, avantajele fiind reprezentate de lipsa invazivitii, precum i costul redus al examinrii.

-

30

- n cadrul cuantificrii N-ului i a M-ului, intr n discuie CT/PET ca cea mai performant metod, urmat de RMN, ecografia abdominal i radiografia toracic.

Fig.10-Neoplasm gastric antro-piloric - Laparoscopia diagnostic joac un rol din ce n ce mai important n managementul pacienilor cu neoplasm gastric, identificnd metastazele la distan care nu au putut fi evideniate n cadrul examinrilor imagistice mai sus amintite, evitnd astfel laparotomiile inutile. Principii de tratament - Tatamentul cancerului gastric este un tratament multimodal, incluznd chirurgia, chimioterapia i radioterapia. - Tratamentul chirurgical reprezint singurul tratament care n anumite situaii poate asigura vindecarea cazului, sau n alte cazuri poate asigura o prelungire substanial a vieii pacientului. n cazurile potenial curative se aplic principiul chirurgiei de teritoriu limfatic. Acesta include suprimarea formaiunii tumorale n limitele de siguran oncologic i extirparea teritoriului limfatic eferent tumorii. - Tratamentul chirurgical poate fi cu viz curativ sau doar paliativ. - Radioterapia i/sau chimioterapia pot fi utilizate att ca tratament adjuvant celui chirurgical, n cazurile interveniilor chirurgicale potenial curative, ct i ca tratament paliativ. Prognostic - Supravieuirea la cinci ani dup interveniile potenial curative se situeaz n jurul cifrei de 20%, pe cnd supravieuirea global nu depete 5%.

SARCOAMELE GASTRICEDefiniie Reprezint totalitatea tumorilor maligne gastrice de origine mezenchimal. Clasificare - Dup originea acestora, se clasific n limfoame, leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame, angiosarcoame, neurofibrosarcoame. Limfomul gastric ocup locul al doilea dup carcinom, repezentnd 4,5% din totalitate tumorilor maligne gastrice i 60% din sarcoamele gastrice. Are origine n celulele limfoide i reticulare, avnd un prognostic mult mai bun dect al carcinomului. Astfel, n cazurile rezecabile, supravieuirea la cinci ani atinge 40-50%. - Limfomul gastric poate fi primitiv sau secundar unei afeciuni sistemice, cum ar fi limfogranulomatoza malign, cunoscut i sub numele de boala Hodgkin. - Tratamentul optim n cazul limfomului gastric este reprezentat de gastrectomia total cu splenectomie, urmat de radioterapie. 31

ACTIVITI - Facei examenul obiectiv al unui pacient cu suspiciunea de neoplasm gastric. Urmrii pacientul din momentul internrii, notnd n caietul de stagiu examinrile paraclinice efectuate, modul n care s-a stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm gastric, precum i intervenia chirurgical suferit, dac a fost cazul. - Participai activ la o anamnez a unui pacient virtual, cu diagnosticul de neoplasm gastric. Lucrai n echipe, studentul de examinat primind n prealabil de la asistentul de grup simptomatologia pe care trebuie s o mimeze. - nsoii pacientul n cabinetul de endoscopie, participnd la gastroscopie cu biopsie. - Participai la intervenia chirurgical. - Vizitai site-ul Pubmed i cutai articole de tip recenzie review avnd ca subiect neoplasmul gastric. NTREBRI RECAPITULATIVE 5. Care este cea mai frecvent form microscopic de cancer gastric? f. Limfomul g. Leiomiosarcomul h. Carcinomul i. Angiosarcomul j. Fibrosarcomul R: C 6. Diagnosticul pozitiv n cazul neoplasmului gastric se stabilete prin: f. Gastroscopie g. Hidrosonografie h. Computer tomografie i. Endoscopie cu biopsie j. Ecoendoscopie R: D 7. Sindromul de impregnare malign cuprinde urmtoarele simptome: f. Astenia g. Fatigabilitatea h. Durerile neritmate de alimentaie i. Inapetena j. Greaa R: A,B,D 8. Limfomul gastric: f. Reprezint a treia tumor ca i frecven dup carcinom i leiomiosarcom g. Poate fi secundar unei limfogranulomatoze Hodgkin h. Tratamentul optim este reprezentat de gastrectomie total cu splenectomie i. Radioterapia face parte din protocolul de tratament j. Are originea n seroasa gastric R: B,C,D.

32