55-jhrige Patientin mit Husten, Fieber, Gelenkschwellungen und Exanthem nach einem Urlaub in Ecuador; A 55-year-old woman with cough, fever, swelling of joints, and exanthema after a trip to Ecuador;

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    25-Jan-2017

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  • I.Mller-Stver1K.Tintelnot2J.Richter1D.Hussinger11KlinikfrGastroenterologie,HepatologieundInfektiologie,UniversittsklinikumDsseldorf,Dsseldorf2KonsiliarlaborfrErregerimportierterSystemmykosen,FG16,RobertKoch-Institut,Berlin

    55-jhrigePatientinmitHusten,Fieber,GelenkschwellungenundExanthemnacheinemUrlaubinEcuador

    Anamnese

    ErstvorstellungimFrhling2011

    Die 55-jhrige Patientin stellte sich im Frhling 2011 wegen Husten und leichtem Fieber bei ihrem Hausarzt vor. Drei Wo-chen zuvor hatte sie sich whrend eines Urlaubs in Ecuador auch im Urwald auf-gehalten. Alle notwendigen Impfungen (Gelbfieber, Hepatits A/B, Typhus, Teta-nus/Diphterie) waren durchgefhrt wor-den. Whrend der Reise hatte sie keinerlei Beschwerden. Eine Therapie mit Amoxi-cillin erbrachte keine Besserung. Stattdes-sen verschlechterte sich das Krankheits-bild, es kamen thorakale Schmerzen, ge-neralisierte Gelenkschwellungen und ein generalisiertes papulses Exanthem hin-zu. Therapiert wurde mit Analgetika und Antiphlogistika.

    Eine Laborkontrolle ergab einen C-re-aktives-Protein(CRP)-Wert von 189 mg/ml (Normbereich:

  • ten erfolgte keine weitere Diagnostik oder Therapie.

    VorstellungindertropenmedizinischenAmbulanzimSommer2012

    Da eine importierte Parasitose in einem der Arztbriefe differenzialdiagnostisch diskutiert worden war, stellte sich die Pa-tientin 16 Monate nach der ersten Sym-ptomatik erstmals in unserer tropenme-

    dizinischen Ambulanz vor. Die wesentli-chen Beschwerden waren zu diesem Zeit-punkt massiver Nachtschwei und all-gemeine Schwche. Es bestanden weder Husten noch Fieber oder Gewichtsverlust.

    KrperlicherUntersuchungsbefund

    Die Patientin wog bei einer Gre von 168 cm 72 kg (Body-Mass-Index: 25,5 kg/m2). Bei einer Pulsfrequenz von 68/min lag der Blutdruck bei 130/80 mmHg und

    die Atemfrequenz bei 16/min. ber der Lunge fanden sich ein sonorer Klopf-schall, ein vesikulres Atemgerusch, rei-ne, regelmige Herztne, ein weiches Abdomen, keine tastbaren Resistenzen, keine Lymphknotenschwellungen und kein Exanthem.

    Klinisch-chemischeUntersuchungen

    Im Routinelabor waren CRP und BSG normal. Beide Werte waren im Verlauf schon rcklufig gewesen und seit Febru-ar 2012 im Normbereich, da retrospektiv die akute Phase des Krankheitsbilds be-reits in die chronische Phase bergegan-gen war.

    Mykoserologisch konnten Antikr-per gegen Histoplasma capsulatum in der Komplementbindungsreaktion (KBR; Ti-ter 1:16) und im qualitativen Immunglo-bulin-G-Western-Blot nachgewiesen wer-den. Ein Antikrperscreening auf Kokzi-dioidomykose und Parakokzidioidomy-kose fiel negativ aus.

    In der retrospektiven Untersuchung der paraffinisierten Lungenbiopsie konn-ten in den Grocott-gefrbten Nachschnit-ten mikroskopisch vereinzelt 2,53,5 m groe, rundovale Hefen im Randbereich eines Granuloms dargestellt werden, ver-einbar mit H. capsulatum (.Abb.3a,b). Mithilfe einer DNA-Extraktion, nested PCR aus dem 18S-Bereich der rDNA [1] und Sequenzierung lie sich H. capsula-tum nachweisen.

    Diagnose

    FPulmonaleHistoplasmose

    TherapieundVerlauf

    Eine Therapie mit Itraconazol 400 mg/Tag wurde im Sommer 2012 eingeleitet. Die Patientin war nach 3 Monaten be-schwerdefrei. Die Therapie wurde ber die empfohlenen 8 Monate hinaus fortge-fhrt, da zu diesem Zeitpunkt trotz eines ausreichenden Itraconazol-Spiegels (Bio-assay: 2,9 mg/l; therapeutischer Bereich: 0,52,5 mg/l) noch keine Befundnde-rung in der CT und kein signifikanter Ti-terabfall in der KBR zu verzeichnen wa-

    Abb.29Positronen-emissionstomogra-phie-Computertomo-graphie.Keinerhh-terGlukosestoffwech-selimRundherd.(Mitfreundl.GenehmigungvonRADPRAXWup-pertal)

    Abb.38BiopsatderLunge.aGranulomatsesBildmitmehrkernigerRiesenzelle(Stern),ohneer-kennbareErreger(HE-Frbung;Vergr.10:1).bGanzvereinzeltspitz-ovale,teilssprossendeHefezellen(Pfeil),vereinbarmitHistoplasma capsulatum(Grocott-Frbung;100:1)

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    Kasuistiken

  • ren. Im Januar 2014 wurde die Therapie bei jetzt negativer KBR beendet.

    Diskussion

    Histoplasmose

    Die Histoplasmose ist eine Mykose, die in weiten Teilen der Welt endemisch ist. Die Sporen finden sich im Erdreich, in Hh-nerstllen, Fledermaushhlen, auf verrot-tenden Bumen und Feldern. Die Infekti-on erfolgt blicherweise durch Inhalation. Einen effektiven Schutz gibt es nicht.

    Importierte Histoplasmosen bei Im-munkompetenz werden am hufigsten nach Besuchen von Fledermaushhlen in Endemiegebieten beobachtet [2, 3, 6]; dies traf auf unsere Patientin allerdings nicht zu. Vermutlich infizierte sie sich bei ihren Wanderungen durch den Urwald Ecua-dors. Mensch-zu-Mensch-bertragungen sind nicht beschrieben.

    Verlauf

    Bei Immunkompetenz verluft die Er-krankung oft inapparent, extrem selten je-doch auch letal. Eine disseminierte Infek-tion entwickelt sich berwiegend bei Im-muninkompetenz [4, 5].

    Klassische Symptome einer akuten pulmonalen Histoplasmose, die auch un-sere Patientin entwickelte, sindFFieber,Fallgemeines Krankheitsgefhl,FHusten,Fthorakale Schmerzen,Fhohe Entzndungswerte,Fgeneralisierte Gelenkbeschwerden

    undFein Erythema nodosum.

    Die chronische pulmonale Infektion, die unsere Patientin im Verlauf zeigte, ist kli-nisch und radiologisch einer pulmonalen Tuberkulose oder einem Karzinom sehr hnlich.

    EinefrheretropenmedizinischeKonsultationhttedenKrankheitsverlaufdeutlichverkrzt

    Obwohl unsere Patientin immer wieder betonte, dass die Symptomatik im An-schluss an ihren Urlaub in Ecuador be-gonnen hatte, wurde eine tropenspezifi-sche Lungenerkrankung nicht diskutiert. Eine frhere Einbeziehung tropenmedi-zinischer Kompetenz htte nach Ansicht der Autoren den Krankheitsverlauf deut-lich verkrzt. Auch die stationren Auf-enthalte, die durch den Pneumothorax kompliziert verliefen, wren dann ber-flssig gewesen.

    Diagnostik

    Der direkte Erregernachweis erfolgt mik-roskopisch oder mithilfe von Kulturen aus Sputum, bronchoalveolrer Lavage, Blut, Knochenmark oder diversen Biopsaten. Weiterhin kommen Gensonden, PCR und Sequenzierungen zur Anwendung [1]. Ein

    Antikrpernachweis kann mittels West-ern-Blot, der KBR und im Immundiffu-sionstest erfolgen.

    Histologisch sieht man intrazellulr et-wa 24,5 m groe hefehnliche Erreger [6]. In der HE-Frbung ist H. capsulatum nicht oder nur bei extrem hoher Erreger-dichte zu vermuten. Entsprechend wurde der Erreger auch im Prparat unserer Pa-tientin nicht erkannt. Sensitiver ist die Sil-berfrbung nach Grocott.

    Differenzialdiagnose

    Differenzialdiagnostisch kommen die Lungentuberkulose, die Pneumocystis-ji-rovecii-Pneumonie, eine Blastomykose, Aspergillose und eine Kokzidioidomy-kose in Betracht, je nach Endemiegebiet auch die Leishmaniose.

    ZusammenfassungAbstract

    Internist2014[jvn]:[afp][alp] DOI10.1007/s00108-014-3517-7Springer-VerlagBerlinHeidelberg2014

    I.Mller-StverK.TintelnotJ.RichterD.Hussinger55-jhrigePatientinmitHusten,Fieber,GelenkschwellungenundExanthemnacheinemUrlaubinEcuador

    ZusammenfassungEine55-jhrigePatientinstelltesich16Mo-natenachAufenthaltinEcuadormiteinemunklarenLungenbefundvor.EsbestandenNachtschweiundallgemeineSchwche.InderComputertomographiezeigtesichein14mmgroerRundherd.Serologischkonn-tenAntikrpergegenHistoplasma capsula-tuminderKomplementbindungsreaktion(KBR)undimImmunglobulin-G-Western-Blotnachgewiesenwerden.DieNachunter-suchungeinerparaffinisiertenLungenbiopsiezeigteHefeninderSilberfrbung,vereinbarmitH. capsulatum.DieDiagnoseeinerHisto-

    plasmosewurdemolekularbiologischbest-tigt.NachEinleitungeinerTherapiemitItra-conazol400mg/Tagkamespromptzurklini-schenBesserungohnewesentlicheGren-vernderungdesLungenrundherds.Einese-rologischeVerlaufskontrollenach17Mona-tenergabeineunaufflligeKBR.

    SchlsselwrterUnklarerLungenherdHistoplasmoseEndemischeErkrankungenReisemedizinKomplementbindungsreaktion

    A55-year-oldwomanwithcough,fever,swellingofjoints,andexanthemaafteratriptoEcuador

    AbstractA55-year-oldwomanpresented18monthsafteratriptoEcuadorwithnightsweat,mal-aise,andanunclearlesionofthelung.Com-putedtomographyofthelungshowedanodularlesionof14mm.AntibodiesagainstHistoplasma capsulatumweredetectedinthecomplementfixationtext(CFT)andIgGwest-ernblot.Re-examinationofaformalinfixedparaffinembedded(FFPE)lung-biopsyre-vealedyeastsaftersilverstaining,compati-blewithH. capsulatum,whichwasverifiedbyextractionandamplificationofDNAfromFF-

    PE.Aftertherapywithitraconazole400mg/day,thepatientshowedanuneventfulclin-icalrecoverywithoutregressionofthelunglesion.Theserologicalfollow-upexaminationafter17monthsshowedCFTwithoutpatho-logicalfindings.

    KeywordsUnclearlunglesionHistoplasmosisEndemicdiseasesTravelmedicineComplementfixationtests

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  • Therapie

    Die verschiedenen Formen werden unter-schiedlich therapiert: Die akute pulmona-le Histoplasmose erfordert keine antimy-kotische Therapie, die chronische pulmo-nale Histoplasmose wird mit Itraconazol 400 mg/Tag ber mindestens 8 Monate therapiert. In dieser Zeit bilden sich die Rundherde in der Regel zurck, hinterlas-sen aber Verkalkungen, die coin lesions.

    Disseminierte Infektionen ohne Betei-ligung des Zentralnervensystems werden ebenfalls mit Itraconazol oder mit Po-saconazol therapiert, whrend bei foud-royanten disseminierten Infektionen Am-photericin B zum Einsatz kommt [5, 8].

    FazitfrdiePraxis

    BeizunehmenderReiseaktivittvonPer-sonenausMitteleuropamussbeiunkla-renKrankheitsbildernzwingendauchanErkrankungengedachtwerden,dieindenUrlaubslndernendemischsind.DieHistoplasmoseisteineMykose,dieinweitenTeilenderWeltvorkommt.Ins-besonderebeiunklarenHerdbefundenderLungeundentsprechenderAnamne-seisteinemykologischeDiagnostikun-abdingbar.

    Korrespondenzadresse

    Dr.I.Mller-StverKlinikfrGastroenterologie,HepatologieundInfektiologie,UniversittsklinikumDsseldorfMoorenstr.5,40225Dsseldorfmueller-stoever@med.uni-duesseldorf.de

    EinhaltungethischerRichtlinien

    Interessenkonflikt. I.Mller-Stver,K.Tintelnot,J.RichterundD.Hussingergebenan,dasskeinInter-essenkonfliktbesteht.DerBeitragenthltkeineStudienanMenschenoderTieren.

    Literatur

    1. BialekR,FischerJ,FeuchtAetal(2001)Diagno-sisandmonitoringofmurinehistoplasmosisbyanestedPCRassay.JClinMicrobiol39:15061509

    2. EhrhardtJ,TintelnotK,KremsnerP,FrankM(2012)ProgressivemalaiseandjointpainaftertraveltoCostaRica.DtschMedWochenschr137:2260

    3. KajfaszP,BasiakW(2012)Outbreakofpulmona-ryhistoplasmosisinvolvingagroupoffourPolishtravellersreturningfromEcuador.IntMaritHealth63:5962

    4. McLeodDS,MortimerRH,Perry-KeeneDAetal(2011)HistoplasmosisinAustralia:reportof16ca-sesandliteraturereview.JThoracCardiovascSurg141:688693

    5. McKinseyDS,McKinseyJP(2012)Pulmonaryhis-toplasmosis.TropDoct42:3234

    6. SnchalA,FerryT,BoibieuxAetal(2011)Impor-tedpulmonaryhistoplasmosisinthreeFrenchca-versafteratriptoCuba.SeminRespirCritCareMed32:735744

    7. TintelnotK(2013)DifferenzialdiagnosenbeimNachweisvonHefenundhefehnlichenOrganis-men.Pathologe34:519527

    8. WheatLJ,FreifeldAG,KleimanMBetal(2007)Cli-nicalpracticeguidelinesforthemanagementofpatientswithhistoplasmosis.ClinInfectDis45:807825

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