5 Curs Tuberculoza (Tb1) 2014

  • Published on
    28-Dec-2015

  • View
    16

  • Download
    0

Transcript

  • CURSUL 5TUBERCULOZA (TB)PARTEA IETIOPATOGENIA TUBERCULOZEI

  • DEFINIIA TUBERCULOZEIBoal infecto-contagioasBoal endemicProdus de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)Granuloame + inflamaie + distruciePulmonar, uneori extrapulmonarEvoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

  • AGENTUL ETIOLOGIC - BACILUL TUBERCULOS (I)

  • BACILUL TUBERCULOS (I)Particularitati structurale (I)

  • AGENTUL ETIOLOGIC BACILULTUBERCULOS (II)

  • DINAMICA INFECTIE BOALA TB!ATENTIE: INFECTIA TB NU ESTE BOLA TB!

  • LANTUL EPIDEMIOLOGIC

    SURSA

    CALEA DE TRANSMITERE

    ORGANISMUL RECEPTOR

  • SURSA (I)MODUL DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEISursa este bolnavul de tuberculoza pulmonara

  • SURSA (II): PRODUCEREA PICATURILOR PFLGE

  • SURSA(III) Intensitatea contagiozitatii sursei:

  • SURSA(IV) Timpul de contact cu sursa:

  • 1/I0e imbolnaviri

    1/3 din contactii domiciliari sunt infectati

  • CALEACAI DE TRANSMISIE (I)CALEA AEROGENA este cea mai importanta!Ganglioni limfaticiPlamanRinichiColoana vertebrala

  • CALEA DE TRANSMITERE (II)

  • ALTE CAI DE TRANSMISIE (III)

  • ORGANISMUL RECEPTOR DE LA INFECTIE LA BOALA

  • ORGANISMUL RECEPTOR DE LA INFECTIE LA BOALA

  • CE SE INTAMPLA DUPA CE ORGANISMUL SE INFECTEAZA? Bolnav TBPersoana sanatoasaInfectie TB (100%)TB boala(Tuberculoza primara)Infectie TB latentaTuberculoza secundaraCu manifestari benigneCu manifestari maligne 90%10%

  • DEOSEBIREA INFECTIE-BOALAPtrunderea bacilului in organism poate provoca numai infecia, nu si boala =primo- infectia tuberculoasa.

    Infectia TB in absenta bolii (pacient asimptomatic, fara modificari radiologice sugestive, fara depistarea BK) se numeste Infecie Tuberculoasa Latenta (ITL). In literatura se mai foloseste si termenul de Tuberculoza Oculta. NB!: Termenul de TB Oculta, desi intalnit in literatura, nu este corect, pentru ca infectia TB NU este boala TB

    Infecia este pusa in evidenta prin pozitivarea testului cutanat la tuberculina (IDR la PPD) sau atestelor sanguine (IGRA = Interferon gamma Release Assays), care se bazeaza pe eliberarea interferonului gamma de catre limfocitele T activate

    Infecia poate sa lase o cicatrice in care bacilii raman viabili

  • TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI CU MTB - IGRATestele sanguine pentru depistarea Infectiei TB Latente (ITL) - IGRA masoara reactivitatea sistemului imunitar la MTB. Testarea sangelui in laborator masoara eliberarea interferonului gamma de catre limfocitele T activate

    Exista doua tipuri de teste IGRA aprobate de catre FDA (Food and Drug Administration SUA):QuantiFERONTB Gold In-Tube test (QFT-GIT) T-SPOT.TB test (T-Spot)

    Ambele tipuri sunt disponibile in SUA si UE. Primul - QuantiFERONTB Gold , este disponibil si la noi in tara.

  • TESTELE SANGUINE PENTRU DEPISTAREA INFECTIEI CU MTB - IGRAIGRA Positiv:Inseamna ca persoana a fost infectata cu MTB si are ITL.Pentru a stabili daca persoana are doar ITL sau si boalaTB, sunt necesare examene suplimentare. IGRA Negativ: Inseamna ca sangele persoanei nu a reactionat la test si ca este putin probabil ca persoana sa prezinte ITL sau boala TB.Sensibilitatea si specificitatea metodei este in jur de 80% - 90% (in cazul bolnavilor de TB cu localizare extrapulmonara, sensibitatea scade pana la 70%). Aceasta inseamna ca intr-o proportie mica de cazuri pot apare atat reactii fals negative, cat si fals pozitive. IGRAs este metoda preferentiala pentru testarea ITL la persoanele care au fost vaccinate BCG, deoarece discrimineaza intre infectia salbatica si reactia post-vaccinala. Spre deosebire de testarea IDR, la care nu este indicata repetarea mai devreme de 6 8 saptamani, nu exista probleme cu repetarea testarii IGRA.

  • PRIMOINFECTIA TUBERCULOASAEste consecinta infectiei tuberculoase la persoane anterior neinfectate

  • INFECTIA TB LATENTAUn viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreactiei (IDR) la tuberculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 n In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic

    Un pacient care prezint ITL NU este bolnav, deci este necontagios.

    Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei tuberculoze active n urmtori anii.

    Dou excepii:pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebui fie tratat ca o tuberculoz-boal.

  • TUBERCULOZA BOALA

  • PATOGENIE (I)

  • PATOGENIE (II)

  • PATOGENIE (III)Odata cu dezvoltarea imunitatii specifice si acumularea unui numar mare de macrofage activate la sediul leziunii primare, iau nastere leziunile granulomatoase, specifice (vezi anatomia patologica).

  • PATOGENIE (IV)Macrofagele activate secreta mai multe citokine:Interleukina (IL) 1 care contribuie la aparitia febrei;IL 6 care produce hiperglobulinemi;eFactorul Necrozei Tumorale (TNF-) care contribuie la distrugerea MTB, formarea granuloamelor si la aparitia unor efecte sistemice precum febra si scaderea ponderala.

    Macrofagele au rol critic in procesarea si prezentarea antigenelor catre limfocitele T.

    Rezultatul consta in proliferarea limfocitelor CD4+ care au rol crucial in apararea gazdei impotriva MTB. Defectele cantitative si calitative ale CD4+ explica incapacitatea bolnavilor de SIDA de a limita proliferarea MTB.

  • PATOGENIE (V)

    CD4+ produc Interferonul (IFN-) care stimuleaza macrofagele sa produca TNF- .

    Simultan cu aparitia imunitatii datorate limfocitelor CD4+ se dezvolta hipersensibilitatea de tip intarziat, evidentiabila la IDR la PPD si IGRA.

    In cazul IDR la PPD, mecanismele celulare au la baza limfocitele CD4+ sensibilizate anterior, care sunt atrase la locul in care s-a efectuat testul cutanat.

    In cazul IGRA, producerea IFN- sta la baza posibilitatii identificarii ITL prin testele sanguine.

  • ANATOMIE PATOLOGICA GRANULOMUL TBStructura granulomului TB de la exterior catre interior, este alcatuita din:- Limfocite T sensibilizate specific, dispuse in coroana;Celule epitelioide provenite din macrofagele activate;Celule giganto epitelioide (celule Langhans) celule mari, multinucleate, provenite tot din macrofagele activate prin fuziunea acestora survenita in cursul activarii si multiplicarii;Necroza de cazeificare situata central; poate contine MTB (a se vedea imaginea de mai jos, colorata cu Hematoxilina eozina).Granulomul TB este o leziune bine structurata si localizata, alcatuita din limfocite T cu diverse fenotipuri si macrofage aflate in diferite stadii de diferentiere

  • METODE DE DIAGNOSTIC

  • METODE DE DIAGNOSTIC

  • Examenul bacteriologic

    Examenul histopatologic

    Testarea cutanata tuberculinica +metode moderna de diagnostic la cazurile cu microscopie negativa ( PCRpt. AND mycobacterian, Interferon, etc)METODE DE DIAGNOSTIC

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC EXAMENUL MICROSCOPIC (I)Examenul microscopic se practic pe frotiu din proba clinic respectiv i Identific micobacteriile punnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-rezisten. Aceast proprietate tinctorial const n fixarea solid a anumitor colorani n corpii bacilari, fixare care rezist selectiv aciunii decolorante a acizilor i alcoolului. Acest caracter persist att la germenii mori ct i la cei cu viabilitate redus.

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC EXAMENUL MICROSCOPIC (III)1. Coloraia Ziehl-Neelsen este standardul de referin Se numr BAAR de pe 100 de cmpuri microscopice. Rezultatele se exprim semicantitativ n funcie de densitatea bacililor de pe lam.1 9 Bacili Acid Alcoolo Rezistenti (BAAR)/ 100 c (campuri)1+ = 10-99 BAAR/100 c2+ = 1-9 BAAR/camp3+ 10 BAAR/camp Microscopia este o metod simpl, rapid, ieftin, uor repetabil i de importan epidemiologic major: permite descoperirea marilor eliminatori de bacili, care pot fi izolai i tratai cu promptitudine maxim, reducnd pericolul de infecie i mbolnvire la contaci. Are ns o sensibilitate relativ redus, nepermind identificarea agentului patogen dect n sputa intens bacilifer care contine 100.000 bacili/ ml sput; nu ofer informaii asupra viabilitii germenilor i Are specificitate scazut: nu permite deosebirea bacililor tuberculoi de bacilli saprofii sau atipici.2. Coloratia cu auramin-rodamin este o tehnica alternativa de identificarea a MTB la examenul microscopic. Aceasta tehnica are o sensibiliate crescut, putand decela 5000 10.000 bacili/ml, ins aceasta metoda necesit abiltti tehnice deosebite si trebuie efectuata doar in laboratoare in care controlul de calitate dovedeste ca aceste abilitati tehnice pot fi realizate.

  • ASPECTUL BAAR LA COLORATIA ZIEHL - NEELSEN Bacili tuberculosi

  • ASPECTUL BAAR LA COLORATIA AURAMINA -RODAMINA

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC CULTURA MTB (I)Este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei, avnd sensibilitatea i specificitatea cea mai mare.

    Cultura MTB pe mediul Lwenstein Jensen este considerata standardul de aur in diagnosticul TB

    Sensibilitate: rezultate pozitive chiar pentru sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculai/ml de produs)

    Specificitate: permite stabilirea identitii micobacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici)

    Demonstreaz viabilitatea germenilor izolai i,

    Permite testarea sensibilitii bacililor la medicamentele anti-tuberculoase: antibiograma (ABG).

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC CULTURA MTB (II)TEHNICA CULTIVARII MTB PE MEDIUL LWENSTEIN JENSENidentificarea creterii micobacteriilor pe mediul Lwenstein Jensen este de 4-6 sptmniExprimarea rezultatului la cultura de pe mediul Lwenstein Jensen se face tot prin exprimare semicantitativa, pentru fiecare dintre cele 3 tuburi:1 30 col1+ = 20-100 colonii/tub2+ 100 colonii izolate3+ - colonii confluenteMETODELE RAPIDE DE CULTUR PE MEDII LICHIDE ACTUALMENTE DISPONIBILE - SISTEMUL BACTEC 460 TB, SISTEMUL BACTEC 9000, METODA MB/BACT, etc. remediaz n mare msur handicapul tardivitii rezultatului furnizat de metodele convenionale i reduce cheltuiala de timp i lucru reclamat de aceste metode. Primul este un sistem de detecie radiometric iar urmtoarele monitorizeaz colorimetric multiplicarea micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate apare ncepnd de la 4 zile.

  • ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC AL CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN JENSEN

  • ASPECTUL MACROSCOPIC TIPIC AL CULTURILOR MTB PE MEDIUL LOVENSTEIN JENSEN: COLONII ALB-GALBUI, RUGOASE, CONOPIDIFORME DE TIP ROUGH R)

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC IDENTIFICAREA MTB Identificarea MTB

    Criterii macroscopice: aspect tipic al coloniilor: alb-galbui, rugoase, conopidiforme (colonii de tip Rough R)

    Criterii microscopice: aspectul de cord factor pe frotiul colorat Ziehl Neelsen din cultura

    Teste biochimice - reactii care sunt determinate de unele particularitati metabolice esentiale ale MTB

  • DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC ABG Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic.Efectuarea culturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase se face numai in laboratoare cu expertiz n acest domeniu i care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al diagnosticului bacteriologic.Indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. Se apreciaz rezistena sau sensibilitatea n funcie de prezena sau absena creterii pe tuburile cu substane antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Se face cel puin pentru HIN i RMP, deoarece rezistena la aceste dou medicamente majore are o semnificaie deosebit, definind Multi-Drog-Rezistenta MTB: MDR-TB. ABG pe mediile solide au dezavantajul ca rezultatul este disponibil tarziu (pana la 3 luni de la recoltare)

  • METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC (I)Diagnosticul de laborator al tuberculozei n viitor va trebui s rspund att numeroaselor schimbri aprute att n tabloul clinic al infeciilor micobacteriene, ct i apariiei din ce n ce mai frecvente a unor tulpini rezistente la medicaia antituberculoas major. n acest sens s-a impus dezvoltarea unor metode rapide de identificare a micobacteriilor precum i a susceptibilitii lor la antibiotice. Progresele realizate n domeniul biologiei moleculare au condus la apariia unor noi metode care amelioreaz semnificativ performanele celor clasice.

    Metodele rapide de cultur pe medii lichide actualmente disponibile - sistemul BACTEC 460 TB, sistemul BACTEC 9000, metoda MB/BacT, etc. remediaz n mare msur handicapul tardivitii rezultatului furnizat de metodele convenionale i reduce cheltuiala de timp i lucru reclamat de aceste metode. Primul este un sistem de detecie radiometric iar urmtoarele monitorizeaz colorimetric multiplicarea micobacteriilor incubate pe medii lichide. Pozitivitatea culturilor poate apare ncepnd de la 4 zile.

  • METODE RAPIDE DE DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC (II) Metodele moleculare de identificare, tipare i determinare a susceptibilitii la droguri a diverilor germeni sunt extrem de valoroase n cazul germenilor care nu pot fi cultivai pe medii artificiale, celor care cresc ncet pe medii artificiale sau celor care pot fi extrem de greu cultivai ntr-un laborator clasic de microbiologie clinic. Aceste metode scad timpul de identificare la cateva ore sau minute.PCR (Polimerase Chain Reaction - reacia de polimerizare n lan), reacia lanurilor de ligaz, testul genei - reporter micobacteriofag, sunt opiuni de viitor aflate n diferite stadii de studiu i de aplicabilitate. PCR se bazeaz pe amplificarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) micobacterian. Prin metodele moleculare se pot identifica cu precizie specia de micobacterie sau anumite caracteristici ale acesteia, inclusiv rezistena la medicamente antituberculoase. Aceste metode sunt scumpe i, de aceea, destul de puin folosite in practica curent.Foarte utile: testele moleculare de depistare rapida a rezistentei la Rifampicina!Sondele de hibridizare ADN i analiza PRLF (Polimorfism de Restricie a Lungimii Fragmentelor de ADN) sunt deja metode familiare pentru unele laboratoare din lume n facilitarea diagnosticului infeciilor micobacteriene. Folosind ca metod de identificare sonde nucleotidice (complexul M. tuberculosis, M. avium, M. kansasii, M. intercellulare, etc.) rezultatul se obine n maxim 9 min.

  • DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC Izolarea bK dintr-o prob clinic este metoda care confirm cu certitudine diagnosticul de TB; de aceea orice prob clinic, inclusiv fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea M. tuberculosis. Aceast cerin are prioritate n faa examenului histopatologic, fiind necesar evitarea plasrii fragmentului n formol (care omoar bacilii) naintea nsmnrii pentru cultura M. tuberculosis.

    Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii. Se prelucreaz fragmentele de esut obinute de preferat prin biopsie chirurgical din pleur (toracoscopie), perete bronic, laringe, plmn, ganglion, pericard sau peritoneu, os / membran sinovial, alte localizri.

    Prezena granulomului necrozant este relativ specific pentru tuberculoz, fiind ns mai puin specific dect cultura bacteriologic. Prezena granuloamelor giganto-epitelioide fr necroz este nc i mai puin specific, ntruct acestea pot apare i n alte boli granulomatoase: sarcoidoz, berilioz, lepr, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite, etc.

    *precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT*****frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x)coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x**Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen*****