3. Statusul volemic la pacientii cu insuficienta renala cronica

  • Published on
    02-Feb-2017

  • View
    221

  • Download
    4

Transcript

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011110REZUMATUn studiu complex n care am analizat prevalena tulburrilor de ritm i factorii favorizani ai acestora la pacienii cu insufi cien renal cronic, am efectuat analiza statusului volemic n trei loturi de bolnavi renali (predializ, dializai peritoneali i hemodializai cronic) i apariia acutizrilor IRC n grupurile de hipovolemici, euvolemici i hipervolemici. Studiul a fost efectuat pe un numr de 678 de pacieni, n perioada septembrie 2007-septembrie 2010.Cuvinte cheie: tulburri de ritm, insufi cien renal cronicABSTRACTWe examined the prevalence of arrhythmias and their contributing factors in patients with chronic renal insuffi cience; we analyzed the volemic status in three groups of renal patients (predialisys, peritoneal dialysis and chronic hemodialysis) and the emergence of the CRI ingravescences in the groups of hypovolemics, euvolemics and hypervolemics. The study was conducted on a number of 678 patients, from September 2007to September 2010.Key words: arrhythmias, chronic renal insuffi cienceAdres de coresponden: Dr. Viorel Diaconu, Spitalul Clinic Sfntul Ioan, os. Vitan Brzeti , Nr. 13, Bucureti Statusul volemic la pacienii cu insufi cien renal cronic importana volemiei n acutizrile IRCVolemic status in patients with chronic renal insuffi ciency the importance of the volemia in CRI ingravescencesDr. VIOREL DIACONU1, Dr. CRISTIANA DAVID2, Dr. ALEXANDRU IONEL CHECHERITA2, Prof. Dr. ALEXANDRU CIOCLTEU2, Dr. DIANA SMRNDACHE21Secia Cardiologie, Spitalul Clinic Sfntul Ioan, Bucureti 2Clinica Nefrologie, UMF Carol Davila, Spitalul Clinic Sfntul Ioan, Bucureti REFERATE GENERALE3 PRACTICA MEDICALVolemia reprezint un parametru de mare interes n managementul pacienilor cu insu-fi cien renal cronic, att n stadiile pre-dialiti ce, ct i dup iniierea dializei. Necon-cordana dintre cuantumul diurezei restante i volumul lichidelor ingerate determin variaii volemice pe care rinichiul insufi cient nu le poate compensa i care pot favoriza acuti zri ale IRC i ale bolilor cardiovasculare asociate (1). Hipovolemia determin frecvent creteri pasagere sau nu ale produilor de retenie azotat i dezechilibre electroliti ce care pre-cipit instalarea aritmiilor cardiace (2,3). Hiper-volemia cvasipermanent n stadiile avansate ale IRC determin apariia sau accelerarea HTA i este unul dintre factorii favorizani ai hipertrofi ei ventriculare stngi; astf el, indirect, este i ea un factor pro-aritmogen (4,5). n cadrul unui studiu complex n care am ana-lizat prevalena tulburrilor de ritm i factorii 111PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011favorizani ai acestora la pacienii cu insufi cien renal cronic, am efectuat analiza statusului vo lemic n trei loturi de bolnavi renali (predializ, dializai peritoneali i hemodializai cronic) i apariia acuti zrilor IRC n grupurile de hipo-volemici, euvolemici i hipervolemici. Studiul a fost efectuat pe un numr de 678 de pacieni cu in su fi cien renal cronic internai n Clinica de Nefrologie a Spitalului Clinic Sfntul Ioan, n pe rioada septembrie 2007-septembrie 2010, in-cluznd 202 dializai i 476 de pacieni n pre-dializ. Metodologia studiuluiAm determinat statusul volemic al pacienilor prin msurarea bioimpedanei, uti liznd aparatul Hotman TEBCO (Integrated Hemodynamic Ma-nage ment System) HEMOSAPIENS. Bioimpedana electric toracic (BTE) este una dintre metodele noninvazive pentru a msura debitul cardiac i ali parametri hemodinamici. Ea reprezint re-zis tena electric a toracelui la un curent cu frecven nalt i de foarte joas amplitudine. BTE folosete toracele pacientului drept trans-ductor de impedan.FIGURA 1FIGURA 2112PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011Rezultate a) Determinri n condiii bazale n afara perioadelor de acuti zare.Lotul 1 predializ: Am efectuat msurarea strii volemice pentru toi pacienii la preluarea acestora n studiu, n afara acuti zrilor sau a episoadelor intercurente n condiii bazale; n baza re-zultatelor obinute am putut determina pro-poria pacienilor euvolemici, a hipervolemiei i a hipovolemiei n cadrul lotului.Pacieni cu hipervolemie am luat n consi-derare hipervolemii semnifi cati ve peste va-loarea 100% indicat de aparatul de msurare a bioimpedanei. Pentru pacienii normovolemici am considerat normovolemia incluznd o marj de 38% hipervolemie detectat de aparatul HOTMAN (Fig. 1 i 2). Au fost determinate procentele distribuiei ti purilor de volemie n lotul 1: 18% pacieni hi-povolemici, 69% hipervolemici, 13% euvolemici (Grafi cul 1).com pensat prin retenie azotat fi x sau IRC de co m pensat. Administrarea medicaiei care ac-centueaz defi citul fl itrrii glomerulare agraveaz hipervolemia la pacienii cu funcie renal cronic afectat. Aba terile de la euvolemie pot nsemna i defi cit volemic n condiiile prescrierii n exces de diureti ce sau n condiiile unor afeciuni inter curente cu pierdere lichidian i a unui aport com pensator insufi cient (din teama de a nu ncrca volemic pa-cientul cunoscut renal cronic), n condiiile unor nefro pati i tubulare cu pierdere de sare i la care nu compensm cronic pierderile (prescrierea regi mului hiposodat la pacienii cu nefropati i tu buluo intersti -iale este justi fi cat numai n pre zena HTA la aceti pacieni). Lotul 2 pacieni dializ:Dializ peritoneal 7 bolnavi (25%) hiper-volemici, 2 bolnavi (7,14%) hipovolemici i 19 pacieni (67,85%) euvolemici. Analiznd stati sti c: z1-a = z0,90 = 1,28 i z = 3,23 > 1,28, se gsete n zona de respingere, ceea ce nseamn c se res-pinge ipoteza H0, deci n lotul 2 de dializai peri-toneal predomin pacienii euvolemici.Hemodializ determinarea a fost efectuat n ziua interdialiti c: 100 pacieni (57,47%) hi-per volemici, 62 (35,63%) euvolemici, 12 pacieni (6%) hipovolemici.Aceasta determin, per total, din pacienii dia lizai, un numr de 107 hipervolemici, 14 hipovo lemici i 81 euvolemici. Stati sti c: z1-a = z0.90 = 1,28 i z = 3,56 > 1,28, se gsete n zona de respingere, ceea ce nseamn c se respinge ipoteza H0, deci n lotul 2 de hemodializai pre-domin pacienii hipervolemici (Grafi cul 2).hipovolemieeuvolemiehipovolemieeuvolemiehipervolemieGRAFICUL 1Stati sti c: z1-a = z0,90 i Z = 15,87 > 1,28 se gsete n zona de respingere, ceea ce nseamn c se respinge ipoteza H0, deci n lotul 1 de pre-dializai predomin pacienii hipervolemici.Discuie: este difi cil de meninut echilibrul hidrosalin n toate stadiile IRC. Afectarea inci pi ent a funciei renale induce poliurie; canti tatea n lo-cuiete calitatea n aceste stadii produii de retenie azotat sunt eliminai printr-o urin cu densitate sczut dar cu volum crescut. Eli minrile lichidiene excesive pot induce riscul des hidratrii, n special n condiii supraadugate care asociaz pierderi extrarenale. De asemenea, indicaia tera-piei diureti ce trebuie cntrit cu mare atenie la orice pacient cu IRC stadiu com pensat prin poliurie (corespunznd bolii renale cronice stadiul 3). n stadiile mai avansate ale IRC situaia se schim-b, scderea fi ltrrii glomerulare deter mi nnd sc-derea eliminrilor urinare i imposibili tatea adaptrii volumului diurezei la ingesti a cres cut de lichid i/sau sare sau la administrarea intempesti v de fl uide pe cale intravascular. Aceast anomalie fi ziopato-logic determin frec vent predominena hipervole-miei ca stare hemodinamic la pacienii cu IRC 050100HD DPH volemieE volemieh volemieGRAFICUL 2Discuii. Se remarc, fr a necesita analiz stati sti c, proporia mult superioar de pacieni euvolemici n acest lot de dializai, comparati v cu lotul pacienilor n predializ. Bolnavii dializai peritoneal i menin euvolemia n proporie foarte mare 69% datorit funciei renale re-ziduale (diurezei restante) confortabile pe care o posed nc de la iniierea dializei i pe care dializa peritoneal nu o altereaz; de ase-menea, ultrafi ltrarea este lent i permanent n cazul dializei peritoneale. hipervolemie113PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 2(22), AN 2011Concluzie: Homeostazia este meninut cel mai constant n DP. b) Determinri volemice cu ocazia episoa-delor de acuti zare a IRC Am consemnat, n cazul celor 359 de acuti zri ale IRC (toate episoadele de cretere a reteniei azotate n lotul predializ n decursul a 2 ani): hipervolemii 123 de cazuri n acuti zrile glomerulonefritelor, n hiperuricemii cu nnisipare de tubi, n episoade de deco m-pensare cardiac nsoite de scderea diurezei (nu numai n oligurii), n exces de hidratare parenteral din episoadele fe-brile sau de pierderi digesti ve (atunci cnd volumul soluiilor de reechilibrare de pete diureza fi x a pacietului renal cronic i bolnavul nu a fost monitorizat permanent), n administrarea de IEC i AINS fr diureti c sau atunci cnd diure-ti cul a fost inefi cient (rezisten tubular la aciunea diureti cului). hipovolemii 153 cazuri sunt pacienii cu episoade febrile, cu pierderi lichidiene digesti ve, cu hemoragii pn la compen-sarea volemic a acestora. euvolemici 83 cazuri. Analiza stati sti c: Tabelul 1 i Grafi cul 3TABELUL 1Acuti zri IRC Pacieni % Hipovolemici 123 0,34Hipervolemici 153 0,43Euvolemici 83 0,23Total 359 z1-a = z0,90 = 1,28 i Z = 2,48 > 1, 28, se gsete n zona de respingere, ceea ce nseamn c se respinge ipoteza H0, deci examinarea volemiei n condiiile acuti zrilor IRC a artat c n aceste condiii predomin semnifi cati v hipovolemia.Discuii. De remarcat c, n condiii bazale, examinarea statusului volemic a demonstrat pre dominena hipervolemiei n lotul pacienilor cu IRC n predializ. Examinarea volemiei n condiiile acuti zrilor IRC a artat c n aceste condiii predomin hipovolemia, predominana fi ind semnifi cati v. Aceste jocuri volemice sunt caracteristi ce n stadiile predialiti ce ale IRC, accentundu-se cu ct numrul de nefroni func-ionali scade. Ele depind att de scderea fi ltrrii glomerulare, ct i de alterarea capacitii de concentrare la nivel tubular. Au fost destule situaii n care pacieni cu-noscui cu boal cronic de rinichi s-au prezentat venind din spitale teritoriale, cu afeciuni inter-curente i cu creteri brute ale reteniei azotate datorate hipovolemiei; efectund studiul pres-cripiilor primite de aceti pacieni, au fost evi-den iate anumite defi cite ale schemei tera pe-uti ce: bolnavul cu deshidratare i hiponatremie primea regim hiposodat i perfuzii cu soluie de glucoz + diureti c de ans, aportul exogen de lichide era limitat (pe principiul de lemn al limitrii oricrui aport de sodiu i ap la bolnav cu insufi cien renal cronic), anti hipertensivele erau meninute n dozele prescrise anterior epi-sodului acut i determinau hipotensiune n noile condiii hemodinamice, cu scderea mai mare a fl uxului renal i a presiunii de fi ltrare etc. O gndire logic i o judecat parti cularizat, adaptat la investi gaiile actuale i la necesitile fi ecrui pacient, fr a aplica reguli generale acestea sunt cile prin care putem pstra echi-librul hidroelectroliti c n cazul paceintului cu in-su fi cien renal cronic. Examinarea volemiei in conditiile acutuzarilor IRC0.000.050.100.150.200.250.300.350.400.45HV hV EVGRAFICUL 3Rdulescu D, David C, Cioclteu A, 1. Mocanu B, Costache DM - Cap. 8 Nefropatii vasculare, din Tratat de Nefrologie, Alexandru Cioclteu Editura Naional, Bucureti 2006, pag. 593-642. McMahon LP, Parfrey PS2. Cap 48. Cardiovascular Aspects of Chronic Kidney Disease, in Brenner and Rector (eds) The Kidney, Saunders Elsevier, 2008, pag. 1697-1727 Moore CR, Lin JJ, Halm EA3. Follow up of markedly elevated serum potassium results in the ambulatory setting implication for patient safety. Am J Med, Qual 21:115-124, 2006.Checherita IA, Turcu F, Dragomirescu 4. FR, Cioclteu Al: Chronic complications in hemodialysis correlations with primary renal disease, Romanian Journal of Morphology and Embryology, vol.50, no.4-2009.David C, Rdulescu D, Cioclteu Al 5. Hipertensiunea arterial boal renal cu determinism genetic? Revista Medical Naional, vol. VI nr. 3-4/2002, pag. 43-46BIBLIOGRAFIE

Recommended

View more >