26. Afecţiuni chirurgicale ale glandei mamare.docx

  • Published on
    24-Dec-2015

  • View
    6

  • Download
    3

Transcript

26. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare

26.1. Mastite acute i cronice

Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. n funcie de felul infeciei ele pot fi acute sau cronice.Mastitele acute n funcie de localizare pot fi : premamare (superficiale), numite supramastite; retromamare (profunde), numite inframastite.n raport cu alptarea, s-au definit formele:- mastit acut de alptare care este favorizat de traumatismele repetate produse de suptul nou-nscutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului, cnd germenii (stafilococul i streptococul) pot intra n glanda mamar prin canalele galactofore;- mastit acut n afara alptrii este frecvent n primele zile de via (mastita nou-nscutului), n a doua copilrie (mastita pubertii) i la menopauz. Mastita poate fi i urmarea unui hematom traumatic infectat sau poate poate avea determinri septice secundare.Mastita acut din cursul alptrii este adesea unilateral (n 20% din cazuri este bilateral). n stadiul iniial infecia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup care, n al doilea stadiu, cuprinde lobii glandulari tributari canaleleor infectate (abcesul mamar). Colecia conine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu predilecie n sptmna a 2-4 dup natere, cu un debut n general lent. Alptarea devine dureroas, glanda se tumefiaz, devine grea i dureroas, din canalele galactofore apare o secreie glbuie la comprimarea snului. Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea strii generale, hiperleucocitoza.Tratamentul mastitelor acute trebuie difereniat n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv al procesului inflamator. Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a mamelonului i cavitii bucale a nou-nscutului. Tratamentul conservator const n: ntreruperea alptrii i golirea sistematic a snului respectiv, pentru a evita staza; tratament antiinflamator local care const n prinie umede, pung cu ghia, radioterapie antiinflamatorie; tratament antiinflamator i antiinfecios general; scderea secreiei lactate (prin administrare de Antipirin, Testosteron, Sintofolin); suspendarea compresiv a snului. Tratamentul n perioada de abces va urmri evacuarea puroiului prin incizie, debridarea i drenajul coleciilor gsite.Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii:1)- mastite cronice nespecifice cu ageni patogeni obinuii;2)- mastite cronice specifice (T.B.C., lues);3)- micoze mamare;4)- parazitoze mamare;5)- mastit cu celule gigante.Mastitele cronice nespecifice se ntlnesc sub urmtoarele forme: abcesul cronic nespecific, galactocelul i flegmonul cronic lignos al snului. Abcesul cronic nespecific apare n dou situaii: consecutiv mastitei acute incomplet tratat sau n urma unui traumatism local. Clinic se prezint ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, prost delimitat de esutul din jur, perete gros cu coninut purulent, cnd procesul evoluiaz de mai muli ani poate fi calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil. Tumora este mobil pe planurile superficiale i profunde. Comprimarea provoac o scurgere seroas sau seropurulent prin mamelon. La palparea axilei prezena adenopatiei este frecvent constant. Tratamentul const n extirparea chirurgical cu biopsie extemporanee. Galactocelul este un abces cronic, care conine lapte alterat i apare tardiv dup ntreruperea lactaiei. Se constat o cavitate cu lapte n care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor bine circumscris, mobil, fluctuant, renitent, dur sau moale dup coninut. Tratamentul const n extirparea chirurgical a pseudochistului. Flegmonul cronic lignos: snul apare mrit de volum, cu caracter de formaiune tumoral mare sau conglomerat de noduli duri, ru delimitai. Pielea are culoare roz i aspect de coaj de portocal iar mamelonul retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axilar apare cu ganglioni mobili.Celelalte mastite cronice sunt mai rar ntlnite

26.2. Tumorile benigne ale glandei mamare

Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n:1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame;2) - tumori epitelo-conjunctive adenofibroame;3) - tumori epiteliale 4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal;4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene;5) - tumori vasculare angioame, endotelioame.Importana lor este inegal, deoarece incidena lor este variabil, unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic i frecven, tumorile benigne prezint urmtoarele caractere generale comune: sunt unice de regul, rar multiple sau bilaterale; sunt bine delimitate fa de esuturile din jur; sunt mobile, neaderente la piele i n profunzime; sunt de consisten variabil; adenopatia axial lipsete, iar dac exist are caracter constituional; au evoluie ndelungat; se malignizeaz rar; nu recidiveaz dup extirpare; tratamentul de elecie este mamectomia sectorial cu examen histo-patologic extemporaneu.Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului (20%), este ntlnit cu predilecie la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la periferia glandei mamare, tumora este neted, bine delimitat, ncapsulat, mobil fa de tegumente i de planurile din jur, nedureroas. Evoluiaz lent, crete la ciclul menstrual i n sarcin i involuiaz la menopauz. Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical, mamectomie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu.Adenomul i fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este chirurgical i const n sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu.Tumora Phyllodes este o tumor benign, epitelial i conjuctiv, cu aspect clinic de mare diversitate, cu potenial redus de malignizare dar cu frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit n special la femei, ntre 30 i 60 ani i are un determinism hormonal cert: regresie menstrual, cretere la sarcin, pusee evolutive la menopauz. Ea reprezint 3% din tumorile mamare n general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este chirurgical, cu extinderea exciziei diferit n funcie de mrimea tumorei.Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecvent de tumor mamar ntlnit la brbai, este rar ntlnit la femei, ntre 30-50 ani. Se caracterizeaz prin: scurgere spontan sau provocat de snge sau secreie sanghinolent prin mamelon; formaiunea tumoral situat central sub mamelon bine delimitat, elastic, de mrimi diferite, ce apare la 2 ani dup nceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i vrsta bolnavului.Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, ncapsulate, mobile, unice sau multiple, nedureroase, fr adenopatie axial. Histologic au aspect de esut gras.

26.3. Tumori maligne semne clinice i explorri paraclinice

Frecvena cancerului de sn a crescut considerabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent form de cancer la femei. Boala se ntlnete ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul brbai/femei = 1/100.Neoplasmele glandei mamare pot fi mprite n dou categorii dup esutul din care deriv formaiunea tumoral: cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala Paget); cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele).Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent ntlnit, apar obinuit la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se ntlnesc de asemenea i la brbai.Factorii etiologici i patologici favorizani sunt: degenerrile maligne a unor tumori benigne mamare; producerea de hormoni estrogeni n exces; administrarea anarhic i masiv de estrogeni; obezitatea; anticoncepionalele cu predominan estrogenic; prezena cancerului de sn n antecedentele familiale; tulburri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian.O femeie instruit va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze de tratament precoce corespunztor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstruaie, astfel se pot constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retracia mamelonar, prezena scurgerilor mamelonare, prezena nodulilor de permeaie tegumentari, existena tumorilor ulcerate.Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular, aderena la tegumente, retracia mamelonar i prezena adenopatiei palpabile. Este obligatorie examinarea minuioas a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac masca clinic a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul.Explorrile paraclinice se realizeaz cu ajutorul:- Tomografiei, care se bazeaz pe msurarea temperaturii tegumentelor din vecintatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cnd diferena de temperatur dintre cei doi sni este de 1-40C. Combinat cu mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%;- Mamografia permite culegerea de date referitoare la : volumul i conturul snului, areolei, mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezene unor opaciti i caracterul lor, permind ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice: sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund, oval, boselat sau policiclic), bine delimitat, omogen, contur net; sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut, neregulat, imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracie cutanat sau a mamelonului.- Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentraie mai mare pe esuturile cu multiplicare intens. Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale.- Rezonana magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden stri fizice diferite n care se gsete molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdat nu ofer o certitudine maxim a diagnosticului.Explorrile anatomo-patologice utilizeaz n mod curent: puncia biopsic, biopsia prin foraj i biopsia chirurgical prin sectorectomie. Primele dou metode pot da rezultate exacte n 90-95% din cazuri, dar exist i situaii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgical extemporanee este cea mai bun metod de diagnostic.

Criteriile de clasificare anatomo-patologic a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le mparte n:1) Carcinom intraductal;2) Carcinom Lobular;3) Carcinom papilar;4) Carcinom nodular;5) Carcinom mucipar;6) Carcinom creibiform sau adenoid chistic;7) Carcinom pavimentos;8) Carcinom inflamator;9) Boala Paget.n ce privete aprecierea histologic a malignitii cancerelor mamare, practic este schema lui Ackerman care le integreaz ntr-o scar bazat pe stadializarea lor, astfel:- Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar i lobular;- Tipul II, rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extra-celular, carcinomul medular cu infiltraie limfatic i formele bine difereniate de adenocarcinom;- Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu difereniere moderat i tumorile care fac parte din tipurile I i II;- Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nedifereniate, lipsite de aranjament glandular sau tubular i de reacie interstiial inflamatorie, ca i de toate tipurile n care exist fenomene de invazie vascular.

26.4. Tumori maligne tratament.

Tratamentul cancerului mamar este un tratament complex care trebuie individualizat n funcie de ncadrarea stadial a neoplaziei, de forma clinic evolutiv, ca i de terenul biologic al bolnavului. Astzi se cunosc urmtoarele mijloace de tratament:- Tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical cea mai cunoscut i cea mai eficient este operaia de tip Holsted n care se extirp glanda mamar, muchii marele i micul pectoral, fascine i tot esutul limfatic i grsos al axilei. Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi operaia de tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpl este o operaie insuficient ca radicalitate oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie. Ovarectomia este indicat n cancerele cu evoluie acut, n cele hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase.- Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca singur metod de tratament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgical este cea mai bun metod de tratament, ea constnd din iradierea preoperatorie, urmat de intervenia chirurgical radical.- Hormonoterapia este folosit ca metod adjuvant de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi cu Tamoxifen.- Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bolii, poate mri ns procentul vindecrilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu are dect efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.