10 - Domenica - Le Algie Di Origine Discale

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    15-Jan-2016

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Le Algie Di Origine Discale

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  • CLINICA ORTOPEDICA

    DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO

  • LE ALGIE DI ORIGINE DISCALE

    ESAME OBIETTIVO

  • LE LOMBALGIE DEFINIZIONE

    CON IL TERMINE LOMBALGIA SI DEFINISCE UN DOLORE LOCALIZZATO A LIVELLO DEL RACHIDE LOMBARE AL QUALE SI ASSOCIA SPESSO UNA CONTRATTURA MUSCOLARE PARAVERTEBRALE ED UNA CONSEGUENTE LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI DEL RACHIDE. LA LOMBALGIA QUINDI NON UNA PATOLOGIA BENS UN SINTOMO CHE PU ESSERE A SUA VOLTA DETERMINATO DA UNO SVARIATO NUMERO DI CAUSE.

  • LE LOMBALGIE EPIDEMIOLOGIA

    E UNA AFFEZIONE MOLTO FREQUENTE E RAPPRESENTA UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI ASTENSIONE DAL LAVORO. IN LETTERATURA SI RITROVA CHE UNA PERCENTUALE TRA IL 50% E L80% DELLA POPOLAZIONE ADULTA RIFERISCE ALMENO UNA VOLTA UN EPISODIO LOMBALGICO E CHE OLTRE IL 10% RIPORTA EPISODI RICORRENTI DI LOMBALGIE.

  • LE LOMBALGIE CLASSIFICAZIONE

    LE LOMBALGIE A SECONDA DELLE CAUSE CHE LE POSSONO DETERMINARE LE POSSIAMO DISTINGUERE IN:

    LOMBALGIE DI ORIGINE VERTEBRALE

    LOMBALGIE DI ORIGINE EXTRAVERTEBRALE

    PATOLOGIE DEGENERATIVE VERTEBRALI: fra queste sono comprese la discopatia degenerativa, lernia discale, la spondiloartrosi, la stenosi del canale lombare. PATOLOGIE POST-TRAUMATICHE, sia da trauma unico che da polimicrotrauma. PATOLOGIE TUMORALI per interessamento primitivo o secondario di un soma vertebrale o pi raramente per interessamento dell arco neurale. PATOLOGIA OSTEOPOROTICA che pu determinare cedimenti vertebrali con conseguente quadro di lombalgia. PATOLOGIE INFETTIVE come le spondilodisciti idiopatiche o specifiche quali ad esempio la tubercolare che oggi in forte ripresa. PATOLOGIE CONGENITE come spondilolisi, spondilolistesi, malformazioni complesse a livello lombosacrale.

    determinate da una ampia serie di patologie non appartenenti al rachide come sede primitiva e che possono essere AFFEZIONI MUSCOLARI, VASCOLARI (come per esempio l aneurisma aortico addominale), VISCERALI (quali annessiti, patologie tumorali, patologia ovarica, pancreatite, prostatite).

  • EXTRA-RACHIDEA RACHIDEA

    LOMBALGIA

  • LE LOMBALGIE CLASSIFICAZIONE

    ACUTE CRONICHE

    DA UN PUNTO DI VISTA CRONOLOGICO INVECE POSSIBILE DISTINGUERE LE LOMBALGIE IN:

    COMPRENDONO QUELLE FORME DI DOLORE CON INIZIO IMPROVVISO, CAUSATE O MENO DA UNO SFORZO FISICO COME AD ESEMPIO IL SOLLEVAMENTO DI UN PESO

    CARATTERIZZATE DA UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA PI O MENO COSTANTE INTERVALLATA DA EPISODI DI LOMBALGIA ACUTA.

  • LE LOMBALGIE ANAMNESI

    Data la ampia gamma di patologie che possono determinare una lombalgia, nell inquadramento del paziente risulta fondamentale la ANAMNESI; necessario infatti valutare l et, il sesso, la attivit lavorativa e le normali attivit quotidiane; bisogna poi cercare di escludere eventuali cause extravertebrali di lombalgia indagando sulla presenza di pregresse patologie e sui sintomi che possono farne dubitare la esistenza.

  • LE LOMBALGIE

    Si passa quindi ALLESAME DEL SINTOMO DOLORE facendo domande sulla sede, sulla modalit di insorgenza (sforzo efficiente, microtraumi ripetuti, dolore spontaneo) e sulla sua durata. Il DOLORE pu essere riferito dal paziente come pi o meno intenso a volte addirittura lancinante; spesso aumenta coi movimenti, i colpi di tosse e gli starnuti e diminuisce a riposo e con l uso di farmaci. Esso pu limitare pi o meno le normali attivit quotidiane.

    SINTOMATOLOGIA

  • LE LOMBALGIE ESAME CLINICO

    allISPEZIONE possibile apprezzare la presenza di una deviazione scoliotica della colonna lombare per un meccanismo antalgico (si differenzia dalle vere scoliosi per mancanza dei fenomeni di strutturazione), con conseguente limitazione funzionale dei normali movimenti del rachide lombare di flesso estensione e di rotazione.

  • LE LOMBALGIE ESAME CLINICO

    Alla PALPAZIONE locale apprezzabile in questi casi la presenza di contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale e spesso una spinalgia.

    Non presente una irradiazione periferica del dolore caratteristica fondamentale invece dei quadri lombosciatalgici e lombocruralgici. Pu essere invece presente un falso Lasegue determinato dalla sollecitazione passiva al movimento della cerniera lombosacrale.

  • LE LOMBALGIE DIAGNOSI

    LA DIAGNOSI DI LOMBALGIA FONDAMENTALMENTE CLINICA In base alla raccolta anamnestica ed allesame clinico, una volta esclusa una lombalgia extravertebrale di ausilio una esecuzione di Rx del rachide lombosacrale in proiezione AP ed LL.

  • LE LOMBALGIE DIAGNOSI

    La Rx pu mettere in evidenza la eventuale presenza di varianti fisiologiche del rachide misconosciute, come ad esempio quelle a carico del passaggio lombosacrale (spondilolisi-spondilolistesi, sacralizzazione di L5) od altre come schisi degli archi posteriori. E inoltre possibile apprezzare in molti casi la riduzione della normale lordosi lombosacrale e/o la presenza di deviazioni laterali del rachide, conseguenza della contrattura antalgica paravertebrale. Nel sospetto di una instabilit lombosacrale debbono essere praticate radiografie funzionali del segmento le quali potranno evidenziare modificazioni patologiche del movimento tra le singole unit funzionali del rachide.

    SCHISI SPONDILOLISTESI RIDUZIONE LORDOSI

    DEVIAZIONE ANTALGICA

    Di solito per un quadro di lombalgia pura non necessaria la esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici quali TC o RMN, essi sono fondamentali invece per i casi di lombosciatalgia-lombocruralgia o in quesi casi in cui si sospetti una lombalgia secondaria a patologia di altra natura (ad esempio una frattura vertebrale per la quale si imponga una diagnosi differenziale di causa).

  • LE LOMBALGIE TRATTAMENTO

    La terapia della lombalgia varia a seconda della entit del quadro clinico e della genesi dello stesso. Si va da casi in cui sufficiente il riposo a casi in cui utile associare la somministrazione di farmaci (antinfiammatori e miorilassanti) ed eventualmente una contenzione con busto di tipo ortopedico. Nelle giuste indicazioni trova un certo impiego la chiroterapia cos come lagopuntura. Nei casi pi gravi pu infine essere necessario il confezionamento di un busto gessato. Fondamentalmente abbinata alla terapia sintomatica necessaria la terapia di eventuali concause patogenetiche ad esempio lobesit.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    L UNIT MORFOFUNZIONALE DEL RACHIDE COSTITUTITA DA 2 VERTEBRE ADIACENTI CON IL DISCO INTERPOSTO TRA LORO E TUTTI I TESSUTI MOLLI INTERPOSTI FATTA ECCEZIONE PER I MUSCOLI

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    IL DISCO INTERVERTEBRALE LELEMENTO DI UNIONE DI 2 PIATTI VERTEBRALI CHE COSTITUISCONO NEL LORO INSIEME UNA ANFIARTROSI ED FORMATO DA 2 PARTI: UN NUCLEO POLPOSO CENTRALE, RAPPRESENTATO DALLA SOSTANZA GELATINOSA LA CUI STRUTTURA PER OLTRE L80% COSTITUITA DA ACQUA E PER IL RESTO DA MUCOPOLISACCARIDI, E LANULUS FIBROSO CHE SI TROVA INTORNO AL NUCLEO ED COSTITUITO DA STRATI FIBROSI CONCENTRICI CHE SONO DISPOSTI IN DIVERSI STRATI OBLIQUAMENTE E CHE SI INCROCIANO AL PASSAGGIO DA UNO STRATO ALLALTRO. IL DISCO NON CONTIENE NELLA SUA STRUTTURA N VASI N NERVI. IN BUONA SOSTANZA IL DISCO INTERVERTEBRALE PU ESSERE CONSIDERATO ALLA STREGUA DI UN AMMORTIZZATORE IDRAULICO.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    SI DEFINISCE ERNIA DEL DISCO LA FUORIUSCITA DEL NUCLEO POLPOSO DAI LIMITI DELLANULUS FIBROSUS CHE NORMALMENTE NE ASSICURA LA CONTENZIONE; NE CONSEGUE A SUA VOLTA UNA PROTRUSIONE DELLANULUS STESSO OLTRE IL PIANO TANGENTE LESTREMIT POSTERIORE DI DUE PIATTI VERTEBRALI ADIACENTI.

    DEFINIZIONE

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    CLASSIFICAZIONE

    LERNIA VIENE COMUNEMENTE CLASSIFICATA IN:

    ERNIA CONTENUTA che la forma pi tipica. Il tessuto erniato si incunea nelle fissurazioni dellanulus fibroso e giunge a contatto con le lamelle anulari pi esterne ma non le perfora\

    ERNIA ESPULSA quando lernia fuoriesce parzialmente o completamente dai limiti del disco ma non migra a distanza

    ERNIA MIGRATA: si ha quando il frammento erniato, migra a distanza dal disco di origine.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    CLASSIFICAZIONE

    POSIZIONE DELLERNIA ALLINTERNO DEL CANALE VERTEBRALE

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    SINTOMATOLOGIA

    Lernia del disco pu manifestarsi come: LOMBALGIA PURA (nei casi in cui lernia centralizzata)

    COME DOLORE CHE SI IRRADIA AGLI ARTI INFERIORI (nei casi in cui lernia sia postero-laterale) realizzando quindi i due principali quadri clinici che sono rappresentati

    LOMBOCRURALGIA NEL CASO SI TRATTI DI UNA ERNIA POSTERO-LATERALE CHE INTERESSA LE RADICI L3 O L4 Il dolore lombocruralgico ha una irradiazione periferica lungo la porzione anteriore della coscia ed alcune volte si irradia verso la gamba quando interessata la quarta radice lombare

    LOMBOSCIATALGIA NEL CASO SI TRATTI DI UNA ERNIA POSTERO-LATERALE CHE INTERESSA LE RADICI DI L5 O DI S1. il dolore lombosciatalgico si irradia dal gluteo, nella porzione posteriore della coscia, faccia antero-laterale della gamba, dorso del piede (nei casi in cui interessato L5) o faccia esterna del piede o regione plantare(nel caso sia interessata la radice S1).

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    SINTOMATOLOGIA

    Da un punto di vista evolutivo invece possibile distinguere 3 diverse fasi cliniche: IRRITATIVA, COMPRESSIVA, PARALITICA anchesse non sempre necessariamente tutte presenti nello stesso paziente. Queste fasi individuano 3 differenti condizioni di compromissione della radice nervosa interessata che pu essere semplicemente irritata, come nei casi iniziali di ernia discale, compressa dal tessuto erniato o addirittura interrotta funzionalmente.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    SINTOMATOLOGIA

    AllANAMNESI il paziente riferisce un dolore a partenza dalla schiena che scende lungo uno o entrambi gli arti inferiori posteriormente (in caso di sciatalgia) o anteriormente (in caso di cruralgia); tale dolore si accentua con i movimenti e spesso con i colpi di tosse o starnuti e pu essere cos forte da determinare uninsufficienza del rachide; esso tipico della fase irritativa e si pu associare anche alla presenza di parestesie mono- o bi-laterali.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    L esame obiettivo di un paziente affetto da ernia del disco comprende una prima fase di valutazione del rachide lombare che sovrapponibile a quello eseguito nelle lombalgie. E sempre indicata una valutazione anche delle coxo femorali e delle ginocchia.

    Si passa quindi all ESAME PERIFERICO ovvero degli arti inferiori: manovre di stiramento radicolare manovre di evocazione del dolore con la palpazione esame della sensibilit esame della muscolatura esame dei riflessi osteotendinei

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    MANOVRE DI STIRAMENTO RADICOLARE

    Esistono diverse possibili manovre le quali, attraverso lo stiramento delle radici nervose compresse dallernia, provocano linsorgenza di una sintomatologia dolorosa simile a quella normalmente avvertita dal paziente.

    Esamina il nervo sciatico ovvero le radici L5-S1. Il paziente viene posizionato supino sul lettino da visita. Lesaminatore afferra il calcagno con una mano mentre con laltra mantiene il ginocchio in posizione estesa. Si flette quindi larto inferiore, a ginocchio esteso, sul bacino. Quando la manovra positiva essa provoca dolore, che pu essere localizzato al rachide lombare o anche in territorio di sciatico, con conseguente contrazione dei flessori dellanca e sollevamento dellemibacino omologo del lato affetto. La positivit della prova viene espressa con i gradi di flessione ai quali la manovra si positivizza (es. Lasegue ++ a 60). La manovra deve sempre essere eseguita comparativamente. Lesame bilaterale infatti ci d informazioni sui gradi normalit oltre i quali possibile considerare il Lasegue positivo.

    MANOVRA DI LASEGUE

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    MANOVRE DI STIRAMENTO RADICOLARE

    MANOVRA DI WASSERMANN Esamina il nervo femorale ovvero le radici L3-L4. Il paziente viene posizionato prono sul lettino da visita. Lesaminatore afferra la caviglia e flette il ginocchio fino a suscitare dolore alla coscia anteriore omolaterale o al rachide lombare. Normalmente il dolore viene evocato per gradi superiori ai 100-120. La manovra pu essere potenziata estendendo lanca ovvero sollevando con una mano la coscia dal lettino. La manovra di Wassermann pu essere falsamente positiva anche in individui con modeste rigidit articolari acquisite di coxo-femorale o di ginocchio.

    POTENZIATA

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE CON LA PALPAZIONE

    SEGNO DI DELITALA

    :

    Si tratta di evocare il dolore andando a palpare i punti corrispondenti alla emergenza delle radici nervose a livello del rachide lombare.

    IN CASO DI ERNIA DISCALE TALE PRESSIONE PU EVOCARE OD AUMENTARE UN DOLORE GI PRESENTE, TUTTAVIA IL VALORE CLINICO DEL DOLORE SUI PUNTI SPINOSI SCARSO POICH LA PRESSIONE IN QUESTI PUNTI PU EVOCARE DOLORE ANCHE IN PAZIENTI NON AFFETTI DA ERNIA.

    SEGNO DI NERI EVOCAZIONE DEL DOLORE ALLA DIGITOPRESSIONE SUGLI SPAZI INTERVERTEBRALI LOMBARI; PI SPECIFICO DEL SEGNO DI DELITALA MA DI RELATIVA IMPORTANZA CLINICA.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE CON LA PALPAZIONE

    :

    Si tratta di evocare il dolore andando a palpare i punti corrispondenti alla emergenza delle radici nervose a livello del rachide lombare.

    PUNTI DI VALLEIX SONO PUNTI SPECIFICI DEL DECORSO DELLO SCIATICO. AD ESEMPIO PER LA RADICE DI L5 I PUNTI SONO LA PORZIONE CENTRALE DEL GLUTEO, LA PORZIONE MEDIA DELLA FACCIA POSTERIORE DELLA COSCIA E LE REGIONI PERIMALLEOLARI E SOTTOMALLEOLARI ESTERNE. IL SIGNIFICATO CLINICO DI TALE MANOVRA NON TUTTAVIA DIRIMENTE IN QUANTO ESSO PU IN ALCUNI CASI EVOCARE DOLORE ANCHE IN ASSENZA DI UNA PATOLOGIA ERNIARIA.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    ESAME DELLA SENSIBILIT

    :

    Prevede un esame della SENSIBILIT TATTILE, DOLORIFICA e TERMICA. Le prime due forme sono quelle maggiormente importanti nello studio di una lombosciatalgia da ernia discale. Si tratta di identificare eventuali zone di iperestesia, parestesia o anestesia. Lesame viene eseguito comparativamente per permettere al paziente di evidenziare eventuali zone avvertite come diverse; tutte le manovre devono essere eseguite con precisione nel rispetto dei dermatomeri di distribuzione sensitiva delle radici nervose da prima sfiorando le diverse zone, poi, in caso di necessit, cercando di evocare dolore.

    necessario tenere presente che i dermatomeri non sempre sono equivalenti in diversi individui e che spesso vi sono delle sovrapposizioni tra dermatomeri differenti per cui lesame va sempre condotto con attenzione, criticit ed analizzato assieme ai dati forniti da tutto il resto della visita.

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    ESAME DELLA SENSIBILIT

    :

    DERMATOMERO DI L4

    PORZIONE ANTERIORE DI

    COSCIA E ANTERO-MEDIALE

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    ESAME DELLA SENSIBILIT

    :

    DERMATOMERO DI L5

    FACCIA POSTEROLATERALE

    DELLA COSCIA, LATERALE DELLA GAMBA, DORSO DEL PIEDE FINO

    ALLALLUCE

  • LE LOMBALGIE ERNIA DEL DISCO

    ESAME OBIETTIVO

    ESAME DELLA SENSIBILIT

    :

    DERMATOMERO DI S1

    FACCIA...

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