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FORMATO UNICO DE REFERENCIA Y CONTRA

by graciela-artunduaga-cuellar

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DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS Y COORDINADOR DE EMERGENCIAS NOMBRE DE LA IPS CODIGO CRUE HISTORIA CLINICA No. FECHA DE REMISION NOMBRE PACIENTE: Dia Mes Año Hora A.M. P.M. EDAD AÑOS MESES DIAS LOGO DE INSTITU URGENCIA: SI NO SEXO M F 1 2 1er APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE RESIDENCIA DEL PACIENTE DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA: URBANO 1 RURAL 2 DIRECCION TELEFONO BARRIO/VEREDA CAUSA DE REMISION: INSTITUCION DONDE SE REMITE: MD 1 NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REMITE: ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 OTRO 6 DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS Y COORDINADOR DE EMERGENCIAS NOMBRE DE LA IPS CODIGO CRUE HISTORIA CLINICA No. FECHA DE REMISION NOMBRE PACIENTE: Dia Mes Año Hora EDAD AÑOS MESES DIAS LOGO DE INSTITU A.M. P.M. URGENCIA: SI NO SEXO M F 1 2 1er APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE RESIDENCIA DEL PACIENTE DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA: URBANO 1 RURAL 2 EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: DIRECCION TELEFONO BARRIO/VEREDA NOMBRE Y APELLIDO DIRECCION SUBSIDIADO PARCIAL TELEFONO NO ASEGURADO SOAT CIUDAD PARTICULAR SEGURIDAD SOCIAL: ENTIDAD: CONTRIBUTIVO OTRO: NIVEL INST. INSTITUTO A DONDE SE REMITE: 1 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 2 3 SERVICIOS O ESPECIALIDAD NIVEL DIAG. CODIGO 1 2 3 CAUSA BASICA DE REMISION (AL REVERSO COMPLETE DATOS DE IMPORTANCIA CLINICA – LABORATORIO—RX –ETC) CODIGO INSTITUCION QUE REMITE: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN MD 1 ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 OTRO 6 ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA INSTITUCION QUE RESPONDE RESPUESTA DIAGNOSTICO DEFINITIVO EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO SI NO 1 2 SI 1 NO 2 SE JUSTIFICA LA REMISION SI 1 NO 2 SI NO. POR QUE? HUBO MUERTE SI NO 1 2 FECHA DE MUERTE A.M. P.M. Día Mes Año Hora HISTORIA CLINICA No PLAN DE TRATAMIENTO MD 1 QX 2 MD-QX 3 DX Intervención Quirúrgica CODIGO INTERVENCION CODIGO INST NIVEL INTERVENCION QUIRURGICA 1 2 3 INSTITUCION QUE RESPONDE NOMBRE DE QUIEN RESPONDE: FIRMA (AL REVERSO COMPLETE DETAOS DE IMPORTANCIA CLINICA—LABORATORIO –RX—ETC) FECHA RESPUESTA Día MD 1 ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 Mes Año OTRO 6 RECUERDE: EL PROCESO DE CONTRA REMISION MEJORA LOS PROCESOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCION DE LOS PACIENTES TANTO PARA LA ENTIDAD REMISORIA COMO REMITENTE INFORME CLINICO DE LA INSTITUCION QUE REMITE Anamnesis: Examen Físico: Resultados Apoyo Diagnóstico: Tratamiento/Conducta: DATOS DE RESPUESTA O CONTRAREMISION Resumen de Atención: Plan de Tratamiento: Observaciones:
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